Как отстоять свое право на бесплатную медпомощь

Платные медицинские услуги... Где грань между неукоснительным соблюдением конституционного права граждан на охрану здоровья и созданием здоровой конкуренции и дополнительных возможностей в этой сфере? Сегодня данная тема является «раздражителем» для многих людей, сталкивающихся со злоупотреблениями в учреждениях здравоохранения. За разъяснениями по этой злободневной проблеме мы обратились к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Республики Татарстан Алсу МИФТАХОВОЙ.

- Алсу Мансуровна, недавно в некоторых интернет-СМИ промелькнули высказывания, что вся медицина может стать платной. Имеют ли эти слухи реальные основания?

- Эта проблема сегодня и нас самих сильно беспокоит, поскольку наша основная задача как территориального фонда ОМС, так и страховых компаний – защищать права и законные интересы пациентов при получении ими медицинской помощи, гарантируемой государством населению бесплатно. Напомню, что в республике по ОМС работают три страховые компании: «АК БАРС-Мед», «Спасение» и «Чулпан-мед».

Сегодняшняя правовая основа такова. В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на получение медицинской помощи, предусмотренной в Территориальной программе ОМС, бесплатно.

То есть, гражданам, имеющим полис ОМС, безо всяких оговорок должна предоставляться бесплатно медицинская помощь в поликлинике, стационаре, а также скорая медицинская помощь в экстренной, неотложной и плановой форме.

Ее оплачивают страховые медицинские организации за счет страховых взносов. Взносы на оказание медицинской помощи по ОМС, в свою очередь, уплачивают за работающих граждан работодатели, а за неработающих – бюджет субъекта РФ, т.е. республика.

Соответственно, медицинская помощь по сути не бесплатна, поскольку за нее платят работодатели и субъект Российской Федерации. Но еще раз хочу подчеркнуть, что населению она должна оказываться бесплатно.

- Как быть тем, кто не застрахован по ОМС и не имеет полиса? На что они могут претендовать.

- Им, в соответствии с Программой госгарантий, утверждаемой ежегодно постановлением Правительства РФ, бесплатно оказывается медицинская помощь только в экстренной и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях и травмах, обострении хронических заболеваний до снятия угрозы жизни пациента. Данная помощь оплачивается за счет средств бюджета республики.

- В СМИ ведутся дискуссии по поводу законодательной инициативы в части оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим гражданам трудоспособного возраста. Что вы думаете по этому поводу?

- Речь идет о внесении в законодательство поправок, обязывающих неработающих граждан трудоспособного возраста уплачивать страховые взносы, в том числе в фонд обязательного медицинского страхования. 

Данное новшество касается тех граждан, которые работают и получают зарплату неофициально и, соответственно, не платят страховых взносов и налогов. За них сегодня взносы уплачивает государство, как за неработающих, а в конечном итоге – все добросовестные налогоплательщики. В том числе и мы с вами. Как известно, теневой сектор в экономике страны еще занимает значительную долю, и недополученные по этой причине платежи на ОМС – одна из причин недостаточности средств в сфере бесплатной медицины.

Этот вопрос обсуждается уже не первый год, и он требует детального анализа. От того, как он будет решен, напрямую зависит финансовое обеспечение бесплатной медицины.

- Возвращаясь к вопросу о платных услугах... За что с пациента, имеющего полис, медицинская организация может попросить оплату?

- Основания прописаны в Правилах предоставления платных медицинских услуг, принятых Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 №1006.

Например, граждане могут оплачивать медицинскую помощь, предоставляемую анонимно, индивидуальный медицинский пост в стационаре, медицинскую помощь и диагностику по самообращению (то есть, без медицинских показаний). Также оплата предусмотрена за пребывание в условиях повышенной комфортности и иные сервисные услуги.

- Но, согласитесь, платные услуги стали уже чуть ли не нормой и, как утверждают многие, приходится платить практически за все.

- К сожалению, такое есть. Надо признать, что ежегодно в страховые компании и Территориальный фонд ОМС поступает более тысячи обоснованных жалоб. Половина из них обусловлена отказами в оказании медицинских услуг либо взиманием с граждан денежных средств за медицинскую помощь.

Сегодня деньги с населения берут как официально, т.е. заключая договор платных медицинских услуг, так и неофициально. При этом не всегда в доступной форме пациенту разъясняют, что данную медицинскую помощь можно получить бесплатно по полису. А зачастую вводят в заблуждение. Приведу примеры.

Женщина обратилась с жалобой на то, что она по просьбе врача оплатила 35 тысяч рублей за операцию. Деньги были уплачены непосредственно врачу, а в заключении договора платных услуг ей в итоге медицинская организация отказала. В то же время при выписке из стационара пациентке выдали справку о том, что предварительная стоимость лечения за счет средств обязательного медицинского страхования составила свыше 40 тысяч рублей. Счет был выставлен на оплату еще и в страховую компанию.

Таким образом, медицинская помощь была оплачена дважды: непосредственно пациентом – врачу и страховой компанией - медицинской организации.

Другой случай. В одной из больниц Казани всем пациентам, госпитализированным в хирургическое отделение, предлагалось оплачивать наркоз. За него брали от 1,5 до 3 тыс.рублей, объясняя это тем, что данный вид обезболивания не входит в стандарт медицинской помощи. При этом по полису ОМС стоимость, например, операция на пазухах носа и верхних дыхательных путях в той же клинике с учетом обезболивания варьирует от 20 до 46 тыс. рублей, в зависимости от ее сложности.

Подобные случаи двойной оплаты стали частыми, особенно в родовспоможении и травматологии. Выявить такие факты возможно увы лишь по обращениям пациентов в фонд ОМС или страховую компанию.

- Что делать пациенту, если ему предложили заплатить?

- Если у него есть сомнения в законности такой оплаты, он должен обратиться к страховому представителю страховой медицинской организации за разъяснениями и помощью. Для этого в фонде ОМС создан контакт-центр (телефон 8 800 200 51 51, звонок бесплатный).

Ну, а если уж пациент платит, ему следует потребовать у медицинской организации договор, а также кассовые или товарные чеки. В  случаях вымогательства, пациенту следует сообщить о фактах незаконного взимания денежных средств в органы прокуратуры.

- Есть шанс вернуть деньги?

- Да, если речь идет о медицинской помощи, входящей в Территориальную программу ОМС, и при условии наличия документов, подтверждающих оплату. Для решения вопроса возврата затраченных на лечение или обследование личных средств необходимо обратиться в свою страховую компанию.

В 2015 году нам совместно со страховыми компаниями удалось добиться удовлетворения в досудебном порядке 92% обоснованных жалоб. Они касались как отказов в оказании медицинской помощи, взимания денежных средств с граждан, так и некачественного ее оказания.

В итоге медицинские организации в добровольном порядке возместили пациентам более 263 тыс. рублей.

Остальные жалобы были рассмотрены в суде и удовлетворены также в пользу пациентов. Общая сумма возмещения, включая компенсацию морального вреда, составила 907 тыс. рублей.

Но я все же призываю наших жителей обращаться за помощью в страховые компании по телефону контакт-центра на этапе, когда им предлагают оплатить медицинскую помощь. Как правило, такие вопросы решаются оперативно в пользу пациента.

- Где можно узнать о порядке оказания платной и бесплатной медпомощи?

- В соответствии с федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны размещать такую информацию на своем официальном сайте, а также на информационных стендах в медучреждениях.

Страховые медицинские организации также обязаны информировать население о видах и условиях предоставления медицинской помощи, правах и обязанностях застрахованных. Информацию они размещают на своих сайтах и стендах в медицинских организациях и пунктах выдачи полисов ОМС.

На нашем официальном сайте www.fomsrt.ru тоже представлена достаточно подробная информация.

Кроме того, ответы на интересующие вопросы можно получить, позвонив на бесплатный телефон контакт-центра 8-800-200-51-51.

Нам бы хотелось, чтобы люди больше знали о своих правах и о том, куда они могут обратиться за помощью. Мы всегда открыты и готовы оказать содействие.