Сервисы

Порядок подачи уведомления об участии в системе ОМС Республики Татарстан

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан

А.М.Мифтаховой

от

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации)

(наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, на год.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

Полное наименование медицинской организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
Краткое наименование медицинской организации
Адрес (место) нахождения медицинской организации
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
Код причины постановки на учет (КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Организационно-правовая форма медицинской организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ведомственная принадлежность
Подчиненность (головная организация, обособленное подразделение)
Адрес официального сайта в сети Интернет
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей Сведения предоставляются в форме прилагаемых таблиц
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов Сведения предоставляются в форме прилагаемых таблиц
Фактически выполненные за предыдущий год объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, объемы их финансирования Сведения предоставляются в форме прилагаемых таблиц
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) Сведения предоставляются в форме прилагаемых таблиц
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению Сведения предоставляются в форме прилагаемых таблиц

Приложения:

1. копия лицензии на осуществление медицинской деятельности  на листах;

2. таблицы, содержащие сведения, предусмотренные строками 13-17 уведомления, на листах.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской
организации (Ф.И.О.)


(число, месяц, год)

Защита от несакционированных рассылок:


После отправки уведомления необходимо направить таблицы, предусмотренные пп. 13-17 (в зависимости от оказываемых видов медицинской помощи), на электронный адрес mail@fomsrt.ru.

 

наверх

Copyright © 2012-2015 ТФОМС Республики Татарстан