Какой порядок применения финансовых санкций по случаям выявленных пересечений при оказании медицинской помощи?

Общие вопросы

Вопрос:

Ответ:
Порядок применения финансовых санкций по пересечениям cлучаев оказания медицинской помощи

Порядок оплаты медицинской помощи и медицинских услуг, оказанных в одни и те же сроки, дан в приложении №9 к способам оплаты медицинской помощи по ТП ОМС.

Пересечения случаев оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в одной медицинской организации

Пример №1

            В двух реестрах счетов предъявлены на оплату два случая госпитализации с периодами госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017 и с 10.04.2017 по 15.04.2017

            По запросу на экспертизу представлена только одна медицинская карта стационарного больного (далее – МКСБ) с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017 гг.

По результатам экспертизы: случай госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017гг. подлежит оплате, по случаю госпитализации с 10.04.2017 по 15.04.2017гг. подлежит применению пункт 4.1. (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин) Перечня нарушений обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение №3 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по Территориальной программе ОМС на 2017 год) (далее - Перечень обязательств).

Пример №2

          В двух реестрах счетов предъявлены на оплату два случая госпитализации с периодами госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017 и с 11.04.2017 по 18.04.2017

По запросу на экспертизу представлены две МКСБ с периодами госпитализации с 05.04.2017 по 11.04.2017 в отделении хирургическом с диагнозом «Острый аппендицит» и с 11.04.2017 по 18.04.2017 гг. в отделении терапии с диагнозом «Гипертоническая болезнь».

По результатам экспертизы выявлено некорректное указание периода госпитализации, которое не повлияло на стоимость случая лечения, так как длительность госпитализаций в обоих случаях более 3 дней включительно, оплате подлежат оба случая в полном объеме.

            По запросу на экспертизу представлены две МКСБ с периодами госпитализации с 05.04.2017 по 11.04.2017 в отделении хирургическом с диагнозом «острый аппендицит» и с 11.04.2017 по 13.04.2017 гг. в отделении терапии с диагнозом «Гипертоническая болезнь».

            По результатам экспертизы выявлено некорректное указание периода госпитализации, которое повлияло на стоимость случая лечения, так как длительность госпитализаций в терапевтическом отделении (с 11.04.2017 по 13.04.2017) менее 3 дней включительно, по случаю госпитализации с 11.04.2017 по 13.04.2017 гг. применяем пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств; случай госпитализации с 05.04.2017 по 11.04.2017 подлежит оплате в полном объеме.

Пример №3

            В двух реестрах счетов предъявлены на оплату два случая госпитализации в разных структурных подразделениях МО с периодами госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017 и с 10.04.2017 по 13.04.2017

            По запросу на экспертизу представлены две МКСБ двух структурных подразделений, даты, указанные в реестрах счетов совпадают с датами в МКСБ, записи в первичной медицинской документации подтверждают нахождение пациента в обоих случаях, перевода из одного структурного подразделения в другое нет.

По результатам экспертизы: подлежит применению пункт 4.6. (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня обязательств по случаю лечения по КСГ с наименьшей стоимостью.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара одной медицинской организации

Пример №1

            В двух реестрах счетов предъявлены на оплату два случая госпитализации: в условиях дневного стационара с 05.04.2017 по 09.04.2017 и в условиях круглосуточного стационара с 07.04.2017 по 14.04.2017

            По запросу на экспертизу представлены: медицинская карта больного дневного стационара (далее – МКБДС) с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и МКСБ с периодом госпитализации с 10.04.2017 по 15.04.2017

            По результатам экспертизы выявлено некорректное указание периода госпитализации, которое не повлияло на стоимость случая лечения, так как длительность госпитализаций в обоих случаях более 3 дней, оплате подлежат оба случая в полном объеме.

            По запросу на экспертизу представлены: медицинская карта больного дневного стационара (далее – МКБДС) с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 06.04.2017 и МКСБ с периодом госпитализации с 07.04.2017 по 14.04.2017.

            По результатам экспертизы выявлено некорректное указание периода госпитализации в дневном стационаре, которое повлияло на стоимость случая лечения, так как длительность госпитализации в дневном стационаре менее 3 дней включительно, подлежит применению пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств.

            По запросу на экспертизу представлены: МКБДС с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и МКСБ с периодом госпитализации с 07.04.2017 по 14.04.2017, даты указанные в реестрах счетов совпадают с датами в МКБДС и МКСБ, записи в первичной медицинской документации подтверждают нахождение пациента в обоих случаях.

            По результатам экспертизы по случаю лечения в дневном стационаре подлежит применению пункт 4.6.1 (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств.

Пример №2

            Предъявлены на оплату в реестрах счетов 2 случая оказания медицинской помощи: в стационарных условиях с 05.04.2017 по 10.04.2017 и в условиях дневного стационара с 09.04.2017 по 14.04.2017

По запросу на экспертизу представлены МКСБ (период госпитализации с 05.04.2017 по 10.04.2017) и МКБДС (период госпитализации с 11.04.2017 по 14.04.2017), согласно которым пациент находился на лечении в стационарных условиях с 05.04.2017 по 10.04.2017, далее 11.04.2017 пациент переведен для дальнейшего лечения в дневной стационар в целях соблюдения этапности оказания медицинской помощи (долечивания) по поводу заболевания, отнесенного к одному классу МКБ-Х; в дневном стационаре пациент находился на лечении до 14.04.2017.

По результатам экспертизы: по случаю лечения в дневном стационаре подлежит применению 4.6. (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня обязательств по случаю лечения по КСГ с наименьшей стоимостью.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в разных медицинских организациях

            В реестрах счетов предъявлены на оплату два случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях в разных медицинских организациях: в первой МО с 01.04.2017 по 06.04.2017, во второй МО с 04.04.2017 по 10.04.2017

По запросу на экспертизу представлены две МКСБ, даты указанные в реестре счетов совпадают с датами в МКСБ, записи в первичной медицинской документации подтверждают нахождение пациента на лечение в обоих случаях, перевода из одной медицинской организации в другую с целью соблюдения этапности оказания медицинской помощи нет.      Дополнительно запрашиваем следующие документы: Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма №001/у; Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационарного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (форма 007/у-02; Журналы лабораторных и инструментальных исследований при их проведении (форма 050/у, форма 029/у, форма 250/у) и т.д.

По результатам экспертизы:                                                                                              -

если длительность госпитализаций составила более 3 дней включительно, то подлежат оплате в полном объеме оба случая лечения;

если длительность госпитализации составляла менее 3 дней включительно, то вышеуказанному случаю подлежит применение пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств;

при отсутствии подтверждения нахождения пациента в стационаре – по данному случаю лечения подлежит применению пункт 4.6.2. (Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) Перечня обязательств;

в случаях, когда после анализа представленных на экспертизу документов невозможно определить правильность и последовательность госпитализации, то по обоим случаям лечения применяется пункт 4.2. (Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) Перечня обязательств.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и посещение в приемно-диагностическое отделение (далее – ПДО) одной медицинской организации

            В реестре счетов поданы на оплату посещение в ПДО от 05.04.2017 и лечение в условиях стационара с 05.04.2017 по 12.04.2017

            По запросу на экспертизу представлены: МКСБ с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 12.04.2017 и Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма №001/у), в котором имеется запись врача ПДО от 05.04.2017 (10.00 час.): «После проведенного осмотра и лабораторно-инструментальных исследований принято решение, что показаний для госпитализации нет, даны рекомендации, отпущен домой» и запись от 05.04.2017 г. (15.00 часов) «Пациент доставлен бригадой скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией».

            По результатам экспертизы: по случаю посещения в ПДО от 05.04.2017 применяется пункт 4.6. (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня обязательств.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и вызов бригады СМП

            1. В реестре счетов поданы на оплату случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях с 05.04.2017 по 09.04.2017 и вызов фельдшерской бригады СМП ГАУЗ «ССМП».                              На экспертизу представлены: МКСБ с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и Карта вызова СМП (далее – КВ СМП) с датой вызова 06.04.2017 г.

            По результатам экспертизы выявлено, что согласно МКСБ МО пациенту требовалась консультация в другой МО по поводу возникновения нового заболевания или подозрения на него с возможной госпитализацией, вызов СМП и транспортировка в другую МО, где проведена консультация: показаний для госпитализации нет, транспортировка обратно в МО. Подлежат оплате в полном объеме оба случая медицинской помощи.

            На экспертизу представлены: МКСБ с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и Карта вызова СМП (далее – КВ СМП) с датой вызова 06.04.2017, даты указанные в реестре счетов совпадают с датами в медицинской документации, записи в первичной медицинской документации подтверждают нахождение пациента на лечении в стационаре в указанный период и вызов СМП, показаний для проведения консультации 06.04.2017 не было.

            Дополнительно запрашиваются следующие документы: Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма №001/у), Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания (форма 0067/у-02), Журналы лабораторных и инструментальных исследований при их проведении (форма 050/у, форма 029/у, форма 250/у), Журнал записи вызовов СМП (форма №109/у) и т.д.           При отсутствии подтверждения нахождения пациента в стационаре, и подтверждения вызова СМП, данный случай оказания СМП подлежит оплате; если длительность по случаю лечения в стационарных условиях составляла менее 3 дней включительно по случаю госпитализации применяется пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств.

При подтверждении нахождения пациента в круглосуточном стационаре и отсутствии подтверждения вызова СМП, по случаю оказания СМП подлежит применение пункт 4.6.2. (Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) Перечня обязательств.

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и первичная медико-санитарная помощь (далее – ПМСП)

Пример №1

            В реестре счетов на оплату предъявлены случаи оказания медицинской помощи: в стационарных условиях с 05.04.2017 по 09.04.2017 гг. и посещение к врачу (в неотложной форме, посещения с профилактической или иной целью, обращения по поводу заболевания).

            На экспертизу представлены МКСБ с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и медицинская карта амбулаторного больного (далее – МКАБ) с датой посещения 05.04.2017 (или 09.04.2017).

            По результатам экспертизы оплате в полном объеме подлежат оба случая.

            На экспертизу представлены МКСБ с периодом госпитализации с 05.04.2017 по 09.04.2017 и медицинская карта амбулаторного больного (далее – МКАБ) с датой посещения 07.04.2017, в МКАБ имеется копия выписки из стационарного отделения, заверенная подписью лечащего врача и печатью, с датой выписки 07.04.2017.

            По результатам экспертизы случай оказания ПМСП подлежит оплате в полном объеме, а по случаю лечения в стационарных условиях применяется пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня обязательств.

Пример №2

            В реестре счета указан период госпитализации в условиях стационара ГАУЗ «ГКБ №11» с 05.04.2017 по 09.04.2017 и посещение   в неотложной форме в ПДО ГАУЗ «ГКБ №7» с датой оказания медицинской помощи 06.04.2017 с целью проведения консультации по поводу возникновения нового заболевания или подозрения на него

Данные в представленной первичной медицинской документации по посещению ПДО и по госпитализации соответствуют данным реестра счетов. По результатам экспертизы случай оказания медицинской помощи в ПДО подлежит оплате.

Пример №3

            В реестре счетов период госпитализации в стационарных условиях с 05.04.2017 по 09.04.2017, подано на оплату посещение с целью проведения медицинской услуги «Гемодиализ» в ООО «Клиника диализа» 06.04.2017

            Данные в представленной первичной медицинской документации по посещению с целью проведения медицинской услуги гемодиализа и по госпитализации соответствуют данным реестра счетов.             По результатам экспертизы оплате подлежат оба случая лечения в полном объеме.

Пример №4

            Подано на оплату посещение с целью оказания медицинских услуг пациентам, находящимся на лечении в условиях стационара в ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» (оказание МП в стационарных условиях в рамках одноканального финансирования).

Данные в представленной первичной медицинской документации по посещению с целью проведения медицинской услуги и по госпитализации соответствуют данным реестра счетов. По результатам экспертизы оплате в полном объеме подлежат оба случая лечения.

Первичная медико-санитарная помощь в одной МО

Пример №1

            В реестре счетов поданы по одному пациенту в один день на оплату два посещения с профилактической и иной целью к врачу одной и той же специальности

            На экспертизу представлена МКАБ, согласно которой повторное посещение не связано с определением показаний к госпитализации, операции, а именно: посещение врача терапевта участкового 05.02.2017 в 8.30 с жалобами на боли в области сердца, пациент направлен на проведение исследования: ЭКГ, ОАК, БАК; в 11.00 повторное посещение врача терапевта участкового. Подано на оплату два посещения по тарифу стоимости «Посещение с профилактической и иной целью» от 05.02.2017.

По результатам экспертизы по повторному посещению от 05.02.2017 применяется пункт 3.10 (Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях) Перечня обязательств.

Пример №2

            В реестре счетов поданы на оплату по одному пациенту в один день одно посещение с профилактической и иной целью к врачу одной и той же специальности и посещение в неотложной форме

            На экспертизу представлена МКАБ. Данные в представленной первичной медицинской документации соответствуют данным реестра счетов.

            По результатам экспертизы оплате в полном объеме подлежат оба случая лечения.

Указанный порядок применения финансовых санкций распространяется на случаи оказания медицинской помощи с 15 мая 2017 года

Возврат к списку