Страховые представители
Основные направления деятельности страховых представителей

В целях усиления роли страховых медицинских организаций (далее – СМО) по защите прав застрахованных лиц, повышения ответственности за показатели состояния здоровья населения с 2016 года в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) внедрена (организована) служба страховых представителей.

Страховой представитель это страховой поверенный, осуществляющий защиту прав застрахованных по ОМС граждан.

Страховой представитель 1 уровня – специалист СМО, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы; праве выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача; порядке получения полиса ОМС; видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи бесплатно по полису ОМС; прохождении диспансеризации.

Страховой представитель 2 уровня – специалист СМО:

  • индивидуально информирует застрахованные лица о прохождении профилактических мероприятий (диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах) в медицинской организации, к которой они прикреплены в письменной (в том числе посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи) или иной форме;
  • анализирует прохождение диспансеризации застрахованными лицами на всех уровнях, содействует в привлечении застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, ведет учет не прошедших (или отказавшихся) от диспансеризации;
  • оказывает консультативную помощь при обращении застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках Программ ОМС и праве выбора медицинской организации при получении специализированной медицинской помощи в плановом порядке;
  • осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховой представитель 3 уровня – специалист СМО:

  • Специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе высшего учебного заведения специальную подготовку по соответствующей программе с получением подтверждающего документа
  • Работает с письменными обращениями застрахованных лиц, организуя экспертизу качества оказанной им медицинской помощи.
  • Информирует застрахованных лиц по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления им медицинской помощи.
  • Организует очную экспертизу в момент получения медицинской помощи.
  • Осуществляет контроль сроков и профильность госпитализации.
  • Оказывает правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев при получении медицинской помощи;
  • Анализирует показатели состояния здоровья застрахованных на основании выставленных групп здоровья по результатам диспансеризации;
  • Анализирует своевременность плановых госпитализаций, прохождения застрахованными лицами диспансеризации;
  • осуществляет работу с застрахованными лицами с выявленными хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, информирует о необходимости обращения в МО для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и приверженности к лечению.

Кроме того, оказывает правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев при получении медицинской помощи; организует индивидуальное сопровождение застрахованных лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказания медицинской помощи.

С 2018 года на территории Республики Татарстан организована работа страховых представителей в медицинских организациях.

Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:

  • отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
  • принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
  • организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
  • выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
  • предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
  • Страховой представитель отвечает на вопросы застрахованных граждан с полисом любой СМО, независимо от страховой принадлежности.

Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.

Графики работы страховых представителей в медицинских организациях размещены на сайтах страховых компаний.

Подробную информацию о работе страховых представителей, получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС можно получить в страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС:

ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед» 8-800-500-03-03 (www.акбарсмед.рф)

ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» 8-800-100-07-17 (www.spasenie-med.ru)

ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед» 8-800-200-10-65 (http://чулпан-мед.рф)

или в Контакт-центр ТФОМС Республики Татарстан 8-800-200-51-51, (звонок по России бесплатный).

 

наверх

Copyright © 2012-2018 ТФОМС Республики Татарстан