Ответ:

Приложением 3 к Тарифному соглашению об установлении тарифов и порядка оплаты медицинской помощи, оказанной за счет межбюджетных трансферов, предоставляемых из бюджета Республики Татарстан бюджету ТФОМС Республики Татарстан на реализацию преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций через систему обязательного медицинского страхования на 2017 год (далее – Тарифное соглашение по одноканальному финансированию) утвержден Перечень оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2017 год (далее – Перечень). В 2017 году в Перечень внесены изменения.

МЭЭ первичной медико-санитарной помощи

Пунктом 2.3 Тарифного соглашения по одноканальному финансированию установлено, что обращение – единица объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, включая законченный случай медицинской помощи по поводу лечения заболевания (проведения медицинских услуг), при кратности не менее 2-х посещений к врачу одной врачебной специальности по поводу одного и того же основного заболевания.

Обращения по поводу заболевания должно формироваться только в тех случаях, когда в талоне амбулаторного пациента (далее – ТАП) указывается одна из следующих целей первичного обращения: лечебно-диагностическая (1), консультативная (2), диспансерное наблюдение (3), реабилитация (5), направление на МСЭК (первичное, повторное, переосвидетельствование – 61, 62, 63).

На основании вышеизложенного, медицинская организация (далее – МО) за 1 отчетный период формирует только одно обращение к врачу одной и той же врачебной специальности по поводу одного и того же заболевания.

Примеры:

- На оплату предъявлено 1 обращение по поводу заболевания, но при проведении МЭЭ выявлено, что в первичной медицинской документации (далее – ПМД) имеется запись только одного посещения к врачу, второе посещение – отсутствует, применяем пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня, с уменьшением оплаты в размере суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи). Стоимость одного обращения по поводу заболевания 350,48 руб., стоимость посещения с профилактическими и иными целями 195,84 руб.

В анализируемом случае по обращению применяется пункт 4.6.1. Перечня, размер неоплаты (уменьшения неоплаты) составляет разницу между стоимостью обращения по поводу заболевания и стоимостью посещения с профилактическими и иными целями, а именно 155,04 руб. (350,08 - 195,84= 154,24 руб.).

- При не представлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, применяется пункт 4.1. Перечня.

- При отсутствии в МКАБ записей, подтверждающих факт проведения двух посещений из двух посещений, предъявленных на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, применяется пункт 4.6.2. (Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) Перечня, с уменьшением оплаты в размере 100% стоимости случая лечения.

- При отсутствии в МКАБ записей, подтверждающих факт проведения нескольких посещений, предъявленных на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, при наличии двух и более посещений из предъявленного на оплату в рамках анализируемого обращения, финансовые санкции не применяются.

Например: предъявлено на оплату одно обращение, в рамках которого проведено 4 посещения; в МКАБ имеются записи двух посещения из четырех; по данному обращению финансовые санкции не применяются.

К посещениям с профилактическими и иными целями, в том числе в связи с заболеваниями, относятся следующие виды посещений:

- посещения с профилактической целью (в том числе лиц, находящихся под диспансерным наблюдением);

- посещения с иными целями (в связи с оказание паллиативной медицинской помощи, в связи с обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов);

- разовые посещения в связи с заболеванием.

Обращаем внимание, что квалифицируются как посещения с профилактическими и иными целями следующие посещения:

- посещения к врачу инфекционисту в ГАУЗ «Зеленодольская ЦРБ» при заболеваниях, вызванных вирусом иммунодефицита человека, и синдроме приобретенного иммунодефицита;

- посещения для проведения реабилитации больных ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер МЗ РТ»;

- посещения в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для проведения медико-генетического консультирования беременных женщин группы высокого индивидуального риска врожденных нарушений развития ребенка по результатам комплексной пренатальной диагностики;

- первичное и повторное посещение пациентом врача-дерматовенеролога по поводу клинико-серологического обследования половых партнеров беременных женщин по направлению из женской консультации;

- если медицинская помощь врачами подразделений, оказывающих мед. помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, была оказана амбулаторным больным - при несовпадении специальности лечащего врача и специальности врача стационара или дневного стационара.

Поэтому МО подают все вышеуказанные посещения как профилактические и с иными целями, даже в тех случаях, если за отчетный период предъявлено два и более посещения к врачу одной и той же специальности с одним и тем же диагнозом.

Пример:

- МО предъявила в реестре счетов на оплату 10 посещений «Для проведения реабилитации больных ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер МЗ РТ», при проведении МЭЭ все посещения подтверждены записями в медицинских картах, все 10 посещений «Для проведения реабилитации больных ГАУЗ «Республиканский наркологического диспансера МЗ РТ» подлежат оплате.

С 2016 г. вид посещения «Посещение с проведение туберкулиновой пробы» впервые включен в Тарифное соглашение по одноканальному финансированию как:

- посещение с профилактическими и иными целями;

- обращение в связи с заболеванием (в случае, если проведено 2 посещения а именно: первое - проведение туберкулиновой пробы, второе – чтение и интерпретация результатов туберкулиновой пробы).

Базовая стоимость 2-х посещений с профилактической и иными целями (тариф посещения составляет 282,44 руб., 282,44руб х 2=564,88 руб.) и 1 обращения в связи с заболевание (тариф стоимости обращения составляет 564,88 руб.) в рассматриваемом случае совпадает. По медицинской помощи, оказанной 2017 году, при предъявлении 2-х посещений с профилактической и иными целями с проведением туберкулиновой пробы, и при условии, что оба посещения подтверждены записями в ПМД, дефекты по обоим посещениям не выставляются.

На оплату в реестре счетов предъявлено по одному пациенту в течение одного отчетного периода несколько посещений к врачу одной и той же врачебной специальности.

При планировании объемов задания по медицинской помощи, оказанной в рамках одноканального финансирования на одного пациента за один отчетный период предусматривается предъявление на оплату по одному и тому же заболеванию одного посещения с профилактическими и иными целями и одного обращения по поводу заболевания.

В случаях, когда при проведении МЭЭ выявлено, что имеет место подача на оплату отдельных профилактических посещений, тогда как они должны были подаваться на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, применяется пункт 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня, при котором предусмотрено уменьшение оплаты в размере суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи.

Пример:

Медицинская организация предъявила к оплате по одному пациенту 7 посещений с профилактическими и иными целями по одному и тому же заболеванию к врачу-фтизиатру за период с 1 по 30 июня 2017 года.

При проведении МЭЭ согласно первичной медицинской документации вышеуказанные посещения являются посещениями с одной из следующих целей первичного обращения: лечебно-диагностическая (1), консультативная (2), диспансерное наблюдение (3), реабилитация (5), направление на МСЭК(61,62,63) и должны составлять один законченный случай лечения – одно обращение по поводу заболевания.

Стоимость одного посещения с профилактическими и иными целями составляет 220,70 руб., стоимость одного обращения по поводу заболевания – 400,81 руб. Согласно порядку оплаты медицинская организация за отчетный период может предьявить к оплате одно посещение с профилактическими и иными целями (220,70 руб.) и одно обращение по поводу заболевания (400,81 руб.).

По первому посещению финансовые санкции не применяются, так как посещение предъявлено в рамках планового задания профилактического посещения (220,70 руб.)

По второму посещению финансовые санкции не применяются, так как стоимость одного посещения не превышает стоимость одного обращения.

По третьему посещению применяется пункт 4.6.1. Перечня, с уменьшением оплаты суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи, которая равна разности стоимости двух посещений (2-го и 3-его) и стоимости одного обращения по поводу заболевания в размере 40,59 руб. (220,70 х 2 – 400,81 = 441,40 - 400,81 = 40,59 руб.).

По каждому из оставшихся посещений (четвертому, пятому, шестому и седьмому посещениям) применяется пункт 4.6.1. Перечня с уменьшением оплаты суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи, равной стоимости каждого из вышеуказанных случаев (таблица).

Таблица

№ п/п профилактического посещения	Тариф	Дефект	Сумма уменьшения оплаты	На оплату
1	220,70	нет	0,00	220,70
2	220,70	нет	0,00	220,70
3	220,70	4.6.1.	40,59 (220,70х2 – 400,81=40,59)	180,11
4	220,70	4.6.1.	220,70	0,00
5	220,70	4.6.1.	220,70	0,00
6	220,70	4.6.1.	220,70	0,00
7	220,70	4.6.1.	220,70	0,00
ИТОГО	1544,90		923,39	621,51

На оплату в реестре счетов предъявлено по одному пациенту в течение одного отчетного периода несколько обращений к врачу одной и той же врачебной специальности.

Медицинская организация за один отчетный период предъявила по пациенту к оплате два обращения по поводу одного и того же заболевания. По результатам экспертизы выявлено, что все обращения должны были быть предъявлены на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания.

Например:

За отчетный период по одному пациенту предъявлено МО 3 обращения по поводу одного и того же заболевания к врачу-психиатру (стоимость одного обращения по поводу заболевания – 394,89 руб., стоимость одного посещения по поводу заболевания – 220,70 руб.), посещений с профилактической и иной целью за отчетный период по пациенту на оплату не представлено. При проведении МЭЭ согласно первичной медицинской документации вышеуказанные 3 обращения проведены в рамках одного обращения по поводу заболевания.

Первое обращение принимается на оплату без финансовых санкций.

По второму обращению применяется пункт 4.6.1. Перечня, с удержанием суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи равной разности стоимости одного обращения и одного посещения в размере 174,19 руб. (394,89 – 220,70=174,19 руб.).

По третьему обращению применяется пункт 4.6.1. Перечня, с удержанием суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи в размере стоимости этого обращения в размере 394,89 руб.

МЭЭ случаев медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара

В соответствии с Пунктом 8.2 Приложения 2 к Тарифному соглашению по одноканальному финансированию на 2017 год утвержден Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневных стационаров по медико-экономическим стандартам (далее – МЭС).

Примеры:

- Если по ПМД выявлено, что количество койко-дней или пациенто-дней меньше указанного в реестре счетов, но это не влияет на оплату (Ситуация возможна в тех случаях, когда оплата случаев лечения заболевания производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по МЭС соответствующей нозологической формы, когда фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% сроков лечения), то дефект не выставляется.

По счету на оплату предъявлен случай лечения в круглосуточном стационаре с длительность лечения 17 дней, по МЭС норматив длительности лечения составляет 19, оплачено 19 койко-дней (так как 17 дней составляет 85% от норматива длительности лечения), при проведении МЭЭ по ПМД выявлено, что длительность лечения составила 16 дней (84% от норматива длительности лечения), выявленный факт не влияет на стоимость случая лечения, дефект не выставляется.

- Если выявлено, что количество койко-дней или пациенто-дней меньше указанного в реестре счетов, и это влияет на стоимость медицинской помощи, то выставляется дефект по пункту 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня с уменьшением оплаты в размере суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи.

По счету на оплату предъявлен случай лечения в круглосуточном стационаре с длительность лечения 17 дней, по МЭС норматив длительности лечения составляет 19, оплачено 19 койко-дней (так как 17 дней составляет 85% от норматива длительности лечения), при проведении МЭЭ по ПМД выявлено, что длительность лечения составила 12 дней (63% от норматива длительности лечения), выявленный факт влияет на стоимость случая, выставляется дефект по пункту 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня с уменьшением оплаты в размере суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи равной разнице стоимости случая лечения в соответствии с нормативной длительностью лечения по МЭС соответствующей нозологической формы и стоимости случая по утвержденному тарифу койко-дня (пациенто-дня) для лечения соответствующей нозологической формы по МЭС за фактические дни, в анализируемом случае: Сумма 1 (за 19 койко-дней по МЭС) – Сумма 2 (за фактические койко-дни).

Переводы из круглосуточного стационара в дневной стационар рассматривается как один случай лечения, общий срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного для МЭС в условиях дневного стационара.

Пример:

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении стационара 15 дней, а затем переведен с тем же заболевание для лечения в дневной стационар, длительность лечения в котором составила 10 дней, норматив длительности лечения для МЭС в условиях дневного стационара по данной нозологии составляет 20 дней. На оплату МО предъявила не законченный случай, а 2 позиции в реестре счетов: в круглосуточном и дневном стационарах. В рассматриваемом случае общая длительность лечения составила 25 дней, что на 5 дней превышает норматив длительности лечения в условиях дневного стационара по данной нозологии. По случаю лечения в дневном стационаре применяется пункту 4.6.1. (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня с уменьшением оплаты в размере суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи.