Ответ:

МЭЭ случаев оказания  медицинской помощи незастрахованным по ОМС лицам

Пунктом 16 Приложения 2 к Тарифному соглашению по одноканальному финансированию на 2017 год определен Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам далее – не застрахованным по ОМС), медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее – ТПОМС РТ)

Оплата медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам осуществляется при оказании медицинской помощи в следующих формах и условиях оказания медицинской помощи:

• экстренной форме в стационарных условиях,
• неотложной форме в амбулаторных условиях (травматологических пунктах, приемных и приемно-диагностических отделениях),
• экстренной и неотложной форме вне медицинской организации (СМП). Медицинская помощь не застрахованным по ОМС, предоставленная МО, включенными в реестр МО, которые осуществляют деятельность в сфере ОМС, оплачивается ТФОМС Республики Татарстан. Заболевания и состояния, подлежащие оплате, аналогичны перечню в рамках базовой программы ОМС.

При оказании не застрахованным по ОМС медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторных условиях способ оплаты определяется в соответствии с Приложениями 5 и 6 Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПОМС РТ Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ТПОМС РТ на 2017 год.

При проведении экспертизы медицинской помощи, оказанной не застрахованному по ОМС используется Приложение 3 к Тарифному соглашению по одноканальному финансированию на 2017 год (Перечень оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2017 год).

Пример:

• По счету МО не застрахованный по ОМС  получил лечение в круглосуточном стационаре с диагнозом «Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности» в экстренной форме, при проведении МЭЭ выявлено, что состояние при поступлении средней тяжести, т.е. госпитализация осуществлена в неотложной форме, по случаю  применяется пункт 3.7 (Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях)  Перечня с  уменьшением оплаты в размере 70% стоимости случая лечения.

• Если при проведении МЭЭ по ПМД выяснятся, что госпитализация в круглосуточный стационар не застрахованного по ОМС осуществлена в плановой форме, то применяется пункт 4.6.  (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня  с  уменьшением оплаты в размере 100% стоимости случая лечения.

• Если МО предъявлен случай лечения не застрахованного по ОМС в круглосуточном стационаре с 1.06.2017 по 13.06.2017, при проведении МЭЭ  по ПМД – состояние тяжелое с 1.06.2017  по до 8.06.2017  (т.е.  не менее 3 дней включительно), то финансовые санкции не применяются.

• Если предъявлен случай лечения не застрахованного по ОМС в круглосуточном стационаре с 1.06.2017  по 8.06.2017, по ПМД – состояние тяжелое с 01.06.2017 по 02.06.2017 (т.е. менее 3 дней включительно), то выставляется пункт  4.6.1.* (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы) Перечня (* за исключением случаев, которые оплачиваются независимо от длительности лечения), с уменьшением суммы превышения стоимости оказанной медицинской помощи, равной:

  • уменьшение оплаты в размере 50% стоимости случая лечения по КСГ, если основным классификационным критерием является диагноз в соответствии с МКБ-10;

  • уменьшение оплаты в размере 15% стоимости случая лечения по КСГ, если основным классификационным критерием является хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология  в соответствии с Номенклатурой.

• Если на оплату предъявлен случай посещения не застрахованного по ОМС в АПУ в неотложной форме, а по ПМД – это посещение в плановой форме, применяется пункт 4.6. (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня с уменьшением оплаты в размере 100% стоимости случая лечения.