Версия для слабовидящих
Информация о подаче уведомления об участии в системе ОМС Республики Татарстан
Уведомлление об исключении об исключении из реестра МО

НА БЛАНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
А.М.Мифтаховой

от ______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя медицинской организации)

___________________________________
(наименование медицинской организации)


УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Прошу исключить ____________________________________________________________________________________
                                                                           (наименование медицинской организации)
из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, в _________ году по причине ____________________________________________________________________________________________________.

Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на _______ год со страховыми медицинскими организациями не заключались.

Руководитель медицинской

организации                                 _____________       _______________________

                                                                (подпись)                                (расшифровка подписи)

М.П.

______________________

      (число, месяц, год)

 

наверх

Copyright © 2012-2019 ТФОМС Республики Татарстан