НА БЛАНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
А.М.Мифтаховой
от ______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя медицинской организации)
___________________________________
(наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
Прошу исключить ____________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, в _________ году по причине ____________________________________________________________________________________________________.
Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на _______ год со страховыми медицинскими организациями не заключались.
Руководитель медицинской
организации _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________
(число, месяц, год)