НА ЧТО БУДУТ ПОТРАЧЕНЫ 38 МЛРД. РУБЛЕЙ ИЗ ФОНДА ОМС В ТАТАРСТАНЕ, ЧТО ГАРАНТИРУЕТ ПОЛИС И НАСКОЛЬКО ВЫГОДНО ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЕ УЧАСТВОВАТЬ В ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДСТРАХОВАНИЯ

В 2015 году бюджет фонда обязательного медицинского страхования в Татарстане ожидается дефицитным — в связи с тем, что федеральные власти ставят перед российской медициной задачу делать упор на высокотехнологичное лечение. Расходы на медицинскую помощь такого рода в республике составят 2,3 млрд. рублей, сообщила в ходе интернет-конференции с читателями «БИЗНЕС Online» руководитель ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ» Алсу Мифтахова. Кроме того, она рассказала о том, что в ближайшее время на рынке обязательного медицинского страхования Татарстана впервые появится федеральный игрок, объяснила, можно ли сделать пластическую операцию за счет ОМС, и ответила на вопрос, насколько правомерно требование предъявить медполис от сотрудников скорой помощи. Сегодня каждый гражданин сам выбирает страховщика и медучреждение, а старый полис действует наравне с полисом нового образца. Бесплатная медпомощь всем без исключения неработающим финансируется за счет бюджета РТ.

БЮДЖЕТ БУДЕТ С ДЕФИЦИТОМ

— Алсу Мансуровна, бюджет территориального фонда ОМС — 38 миллиардов рублей. Этих денег достаточно для оказания качественной медицинской помощи жителям республики?

— С 2012 года отмечается существенный рост доходов и соответственно расходов на здравоохранение. Финансовая наполняемость в системе ОМС обусловлена повышением размера страхового взноса на ОМС с 3,1 до 5,1 процента и более четким регулированием оплаты страховых взносов на неработающее население. 

Стоимость программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за период с 2010 по 2014 годы выросла почти в два раза — с 20 миллиардов рублей до 38 миллиардов. Территориальный фонд ОМС в текущем году работает с профицитным бюджетом, поскольку с 2013-го в фонд перешли неиспользованные остатки средств в сумме 1,3 миллиарда рублей, которые мы также направляем на оплату оказанной медицинской помощи.  

— Какие статьи требуют наибольших расходов?

— Бюджет 2015 года будет с дефицитом, потому что сегодня много средств требуется на оказание высокотехнологичной и дорогостоящей специализированной помощи. В целом ВМП составляет порядка 2,3 миллиарда рублей. Например, операция по стентированию стоит порядка 160 тысяч рублей, реконструктивные операции в ортопедии и травматологии — порядка 180 тысяч рублей, выхаживание каждого новорожденного с низкой массой тела обходится бюджету в 300 тысяч рублей.

И потребность в дорогостоящей помощи становится с каждым годом все больше. Чтобы удовлетворить ее, в первую очередь следует максимально использовать имеющиеся резервы. А они сегодня имеются. К примеру, есть центральная районная больница на 50 коек, из них 10 — хирургических. За год на хирургических койках пролечено 250 больных, а сделано фактически 30 операций. Следовательно, хирургическая активность, а это главный показатель работы хирурга, всего 15 процентов при нормативе 70 процентов. И возникает резонный вопрос, насколько обосновано содержание целого хирургического отделения. С учетом простейших операций (вскрытие фурункулов, абсцессов), которые проводятся на базе этой больницы, разумнее было бы создать хирургию одного дня, не требующую круглосуточной медицинской помощи.

Или, например, мы создали сосудистые центры. У нас их 17, такого количества нет, пожалуй, ни в одном субъекте России. А это опять-таки дорогостоящая медицинская помощь: в среднем на одного больного инсультом мы тратим более 80 тысяч рублей. И можно было бы снизить расходы на столь дорогостоящую медицинскую помощь, если бы более эффективно работало первичное звено, наши поликлиники. Ведь своевременная диагностика, выявление на ранней стадии гипертонической болезни, других сосудистых заболеваний и грамотный подбор лекарственной терапии позволили бы предотвратить стремительный рост инсультов.

И этому же способствовало бы внедрение лекарственного страхования. Лекарства сегодня дорогие, поэтому не каждый может позволить себе полноценное лечение в амбулаторных условиях. В Кировской области, к примеру, в качестве пилотного проекта внедрено лекарственное страхование амбулаторной медицинской помощи. Результатом стало снижение практически на 20 процентов количества вызовов скорой помощи и госпитализаций в стационар.

В 2013 ГОДУ ФОНД ОМС РТ НЕДОПОЛУЧИЛ МИЛЛИАРД РУБЛЕЙ

— Депутаты Госсовета РТ приняли бюджет фонда ОМС на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Как считаете, будут ли граждане меньше жаловаться на качество медицинских услуг, чтобы по ОМС меньше были очереди ожидания этих услуг? Такой вопрос задает наш читатель Иван Павлович Дмитриев.

— Порядок формирования бюджета Территориального фонда ОМС определен законодательно из двух источников: порядка 80 процентов составляют субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, 20 процентов — средства бюджета Татарстана. Средства республики направляются на финансирование медицинской помощи по социально значимым заболеваниям (туберкулез, психиатрия, наркология, ВИЧ-инфекции, венерология). Территориальная программа ОМС фактически финансируется за счет субвенции Федерального фонда ОМС.

— Если 80 процентов — это федеральные средства, какое влияние на пополнение территориального фонда ОМС могут оказать татарстанские депутаты? Или они голосуют только за республиканскую часть бюджета? 

— Бюджет фонда ОМС состоит из двух источников, и в соответствии с действующим законодательством депутаты субъекта утверждают законом, в том числе размеры субвенций Федерального фонда ОМС, которые поступают на реализацию территориальной программы ОМС, и направления их расходования.

— Местные депутаты могут, например, сказать, что из федерального фонда должно поступать еще больше?

— Сегодня существует четкая методика формирования размера субвенций из бюджета федерального фонда ОМС. На ОМС работников работодателями отчисляются средства через пенсионный фонд в размере 5,1 процента от фонда оплаты труда, и уже оттуда средства перечисляются в федеральный фонд ОМС. А на ОМС неработающих граждан деньги выделяет министерство финансов Республики Татарстан. Средства аккумулируются в федеральном фонде ОМС, а дальше идет их распределение по субъектам по единой методологии: объем рассчитывается, исходя из количества застрахованного населения в регионе, подушевого норматива на одного жителя и индекса бюджетной обеспеченности субъекта.

— Как индекс бюджетной обеспеченности влияет на объем финансирования территориального фонда ОМС?

— Если индекс бюджетной обеспеченности субъекта высокий, то поступления из федерального фонда ОМС могут снижаться. Например, сегодня за счет таких субъектов, как, например, Татарстан, Свердловская область, Башкортостан фактически идет софинансирование территориальных программ других субъектов. В прошлом году по этой причине мы недополучили порядка миллиарда рублей. 

— Когда вы говорите, что за неработающее население платит республиканский бюджет, вы имеете в виду пенсионеров и детей?

— Речь идет в том числе и о неработающем трудоспособном населении. Наш фонд вместе с министерством финансов ведет персонифицированный учет всех неработающих граждан. Чтобы определить более точное их количество, мы осуществляем ежеквартальную сверку с пенсионным фондом. На неработающую часть населения субъект рассчитывает размеры страховых взносов по федеральной методологии. 

«ФОНД ОМС ПРОГНОЗИРУЕТ ДЕФИЦИТ НА БЛИЖАЙШИЕ ГОДЫ»

— Фонд ОМС, наверное, испытывает проблемы от скачков курса валют?

— Проблема сегодня существует в поставках медикаментов и расходных материалов: поставщики отказываются поставлять их по старым ценам. Сегодня фактически 70 процентов препаратов — это импорт, и только 30 процентов — отечественные. Отечественные препараты тоже в цене растут, поскольку при их производстве тоже используются импортные компоненты. Думаю, у нас остается только один путь — развивать отечественную фарминдустрию.

— Фонд ощущает на себе спад экономики?

— Территориальный фонд не занимается сбором средств с предприятий, но мы знаем, что федеральный фонд ОМС прогнозирует дефицит на ближайшие годы.

— Есть список предприятий-должников?

— Учет ведет пенсионный фонд, и проблемы есть. Даже есть медицинские организации, которые являются должниками по этим отчислениям. Естественно, пенсионный фонд сегодня бьет тревогу, потому что на суммы долга бюджетных учреждений начисляются пенни, которые должны компенсироваться за счет средств бюджета республики.

— Вы знаете сумму долга?

— Долги видит только пенсионный фонд. Субвенции из бюджета Федерального фонда в территориальный фонд ОМС поступают в полном объеме.

ОДИН РАЗ В ТРИ ГОДА МОЖНО ПРОЙТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ

— Часто приходится слышать, что сроки ожидания обследования или планового лечения довольно высоки. От чего это зависит — от нехватки кадров или средств в фонде ОМС?

— Есть федеральная программа госгарантий, которая определяет максимальные сроки ожидания, в том числе на консультативно-диагностические и лабораторные исследования. В поликлинике сроки составляют в среднем не более 10 рабочих дней, в специализированных медучреждениях они могут доходить до 15 рабочих дней. На дорогостоящие исследования (МРТ, КТ) сроки ожидания могут достигать и 30 рабочих дней. На плановую госпитализацию максимальный срок ожидания так же 30 рабочих дней.

Соответственно в нашей программе госгарантий эти сроки прописаны. Если срок плановой госпитализации нарушается, можно обратиться в страховую компанию или фонд ОМС, и вопрос, как правило, разрешается в оперативном порядке. Мы оказываем содействие пациентам, чтобы им вовремя провели исследования и госпитализировали в стационар.   

Если говорить об экстренной помощи, то никаких отсрочек быть не должно. Если медучреждения отказывают в экстренных случаях, мы тоже оказываем оперативное содействие. К сожалению, не на всех врачей и не на все медицинские организации мы сегодня можем повлиять. Но когда такие обращения к нам поступают, мы оказываем помощь. Неоднократно сотрудникам фонда люди выражали благодарность за организацию медицинской помощи.   

— Прохождение обязательного медосмотра сотрудниками госорганов оплачивается фондом? (Аноним)

— Диспансеризация государственных служащих оплачивается за счет средств бюджета республики, средства ОМС в этом не участвуют. Надо сказать, что у нас проводится диспансеризация всего взрослого населения, а не только госчиновников. В порядке, утвержденном приказом минздрава России, каждый гражданин имеет возможность один раз в три года пройти всеобщую диспансеризацию. Для этого нужно обратиться к своему участковому терапевту. 

КАЖДЫЙ МОЖЕТ ПОЛЕЧИТЬСЯ НА 11 ТЫС. РУБЛЕЙ В ГОД

— Сколько средств ФОМС полагается на одного человека? (Лариса Чубукова)

— В программе государственных гарантий определяется подушевой норматив на каждого жителя, и он сегодня составляет более 11 тысяч рублей в год, в том числе по ОМС более 8 тысяч рублей на каждого застрахованного в год.

— А дорогостоящие исследования и операции выполняются за счет тех, кто не обращается за медицинской помощью?

— У нас есть категории граждан, которые часто обращаются за медицинской помощью — это дети и пенсионеры. А вот работающие крайне редко обращаются или обращаются в платные учреждения. Мы ведем учет прикрепленного населения к различным медучреждениям и видим, что сегодня родители и своих детей стали чаще прикреплять к частным клиникам. Рост рождаемости вроде наблюдается, но при этом мы этих детей не видим в государственных клиниках. Такова тенденция последних лет.

ФОНД ОМС РТ ПРИВЛЕКАЕТ ЭКСПЕРТОВ ИЗ ДРУГИХ РЕГИОНОВ

— Административные расходы на содержание фонда на 2015 год в РТ составят 193,8 миллиона рублей. Интересно, на что идут эти средства? (Дмитриев Иван Павлович)

— В структуру фонда входят дирекция и 6 филиалов по Татарстану. Фонд наравне со страховыми компаниями осуществляет экспертизу качества медицинской помощи, ведет регистр застрахованных граждан, контролирует целевое использование средств медицинскими организациями. Порядка 89 миллионов рублей уходит на оплату труда наших специалистов, оплату экспертов качества медицинской помощи. Оставшиеся средства направляются на коммунальные расходы, организацию контрольно-ревизионных проверок и экспертиз.

С 2012 года в фонде функционирует процессинговый центр, который обеспечивает взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций по формированию и оплате счетов по оказанной медицинской помощи. Поскольку фонд ведет персонифицированный учет застрахованных граждан республики и работает с информацией, составляющей врачебную тайну, законодательно установлены жесткие требования по обеспечению информационной безопасности их персональных данных. Это также требует определенных средств.

— На проведение экспертизы у вас есть специалисты внутри аппарата или вы их привлекаете извне?

— В фонде есть управление по защите прав пациентов, в состав которого входит отдел по контролю качества медицинской помощи, и наши штатные сотрудники занимаются организацией экспертизы и контролируют работу экспертов качества, которых мы приглашаем извне. На фонд возложены функции ведения территориального регистра экспертов качества медицинской помощи. Более того, у нас сегодня есть возможность привлекать лучших экспертов из других регионов России, и мы это активно практикуем.

— В каких случаях можно и нужно обращаться напрямую в администрацию территориального фонда ОМС, а не в свою страховую компанию?

— В случае, когда люди обращаются в call-центр страховой компании, но, к сожалению, по тем или иным причинам им не могут оказать содействие, и тогда пациенты звонят в фонд. И мы, как правило, содействуем в получении необходимой медицинской помощи.

— А при этом для себя делаете пометку, что вот эта страховая компания помощь не оказала?

— Мы ведем учет подобных случаев и с определенной периодичностью приглашаем страховые компании на «разбор полетов», в том числе по результатам экспертиз качества, когда мы видим, что не совсем обоснованно наказываются медицинские учреждения или пациенту не оказывается необходимая помощь. Жители других субъектов тоже имеют возможность обратиться в наш фонд, если на территории республики им отказывают в оказании медпомощи. И татарстанцы могут обратиться в фонды ОМС других регионов, если им там не оказана надлежащая медицинская помощь. Либо обратиться к нам, и мы такие вопросы решаем. 

СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ ВЫБИРАЕТ САМ ГРАЖДАНИН

— Почему в РТ в сфере ОМС работают только три страховые компании — «АК БАРС-Мед», «Чулпан-Мед» и «Спасение»? Могут ли другие компании участвовать в этой работе и как можно заявиться? (Булат Халилов)

— Для участия в ОМС специализированные страховые медицинские организации должны получить лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования на территории конкретного субъекта. Обязательное требование при этом — наличие уставного капитала не менее 60 миллионов рублей. На следующий год в Татарстане появится еще один игрок на рынке медицинского обязательного страхования — «ВТБ Страхование».

Федеральным законом №326 определены правила участия страховых компаний в ОМС. До 1 сентября любая страховая компания может в уведомительном порядке заявиться, и если все документы соответствуют требованиям, мы включаем их в реестр страховых компаний. Никаких дополнительных ограничений не существует.

Если раньше работодатель решал, где застраховать своих сотрудников, а неработающие страховались только в одной компании, которая выигрывала тендер, то сегодня каждый гражданин сам может выбрать любую страховую компанию. Если человека не устраивает качество работы, он имеет право раз в год заменить страховую компанию.

— Интересно, у «Чулпан-Мед», которая базируется в Альметьевске, есть офисы в Казани?

— Да, офисы в Казани есть, и вся информация по адресам представлена на сайте фонда www.fomsrt.ru.

ЗА 9 МЕСЯЦЕВ 2014 ГОДА ПОСТУПИЛО БОЛЕЕ ТЫСЯЧИ ЖАЛОБ

— Территориальный фонд ОМС ведет учет качества работы страховых компаний? Есть такие вопросы от читателей: «Как рядовому гражданину разглядеть конкуренцию страховых компаний в сфере ОМС?» (Памук Орхан); «Подскажите, пожалуйста, есть ли компания, которая сможет предоставить нам большие преимущества при обращении в больницу? Какой компании можно доверять?» (Kris_An)

— На сайте фонда представлена информация о показателях деятельности страховых компаний, в том числе об объемах экспертиз, проводимых компаниями. Гражданин может зайти на наш сайт и ознакомиться с каждой страховой компанией и показателями их работы. Сказать, что какая-то страховая компания имеет преимущества, было бы неправильно, потому что функции у всех одинаковые, есть федеральные нормативы по объему экспертиз, и все их выполняют. У всех есть call-центры, работающие в круглосуточном режиме.  

— За что отвечает страховая компания в сфере ОМС? Уверена, многие, кому оказаны некачественные медуслуги, даже не догадываются обратить свои претензии страховщику! (Маршида Шигапова)

— Тема обязательного медицинского страхования широко освещена в СМИ, и фонд и страховые компании ведут большую информационно-разъяснительную работу, включающую выступления на радио, ТV, в печатных изданиях, а также информирование специалистами СМО и фонда медицинских работников и граждан о правах в сфере ОМС с выходом в трудовые коллективы. Ежегодно изготавливаются и раздаются населению информационные брошюры и памятки. С разработанными фондом информационными роликами, текстами выступлений можно ознакомиться и на нашем сайте.

А страховые компании в первую очередь отвечают за защиту интересов граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС. Они ведут активную работу с обращениями граждан. Судя по количеству обращений, можно сделать вывод, что люди неплохо информированы, к кому обращаться в случае нарушения прав.

За 9 месяцев 2014 года поступило более миллиона обращений, в том числе более тысячи жалоб на неудовлетворительную организацию медицинской помощи, навязывание платных медуслуг, отказ в предоставлении медицинской помощи. Часть жалоб удается удовлетворить в досудебном порядке, но и в суде рассматриваются те или иные споры. По текущему году в судебном делопроизводстве находится 47 исков, из которых 15 уже удовлетворены, и сумма возмещения составила порядка 835 тысяч рублей.

Кроме того, страховые компании, как и фонд, проводят экспертизу качества медицинской помощи. Понимая, что невозможно повлиять на качество, когда помощь уже фактически оказана, мы решили для себя, что надо внедрить в практику очные экспертизы. Когда пациент находится в стационаре, по его обращению или обращению его законного представителя проводится очная экспертиза: в медучреждение приглашается эксперт качества.

Не так редки случаи, когда врач-эксперт дает рекомендации по проведению дополнительных исследований, корректировке тактики лечения. И часто к мнению эксперта лечащие врачи прислушиваются. Впервые, проводя в рамках модернизации здравоохранения очные экспертизы на предмет соблюдения стандартов медицинской помощи, мы увидели, что врачи были просто в неведении о существующих стандартах и необходимости их выполнения.

— На что больше жалуются?

— На организацию медицинской помощи (в основном это вопрос очередности к узкопрофильным специалистам), качество оказываемой медпомощи и навязыванию платных услуг.   

ПОЛИСЫ СТАРОГО ОБРАЗЦА ДЕЙСТВУЮТ НАРАВНЕ С НОВЫМИ

— Какой регламент получения и замены полисов ОМС действует сегодня? Например, недавно прошла информация, что «АК БАРС-Мед» оперативно меняет полисы, и кто не успеет, обслуживаться медучреждениями до конца года не будет. Разъясните, пожалуйста, ситуацию.

— Слухи такие были, но они необоснованны. Сегодня продолжают действовать полисы старого образца наравне с полисами нового образца. Просто гражданам, которые выезжают за пределы республики, мы рекомендуем получить новые полисы единого образца, чтобы у них там не возникло проблем при необходимости получения медицинской помощи.

Полисами единого образца обеспечивает Федеральный фонд ОМС. Страховые компании оформляют временное свидетельство сразу после подачи соответствующего заявления самим гражданином либо его законным представителем на выбор страховой компании. Персонифицированный полис изготавливается в Госзнаке, и в течение 30 дней со дня  выдачи временного свидетельства страховая компания обязана обеспечить застрахованного новым полисом. 

— Часто бывают такие случаи, что человек уволился со своего места работы, но продолжает ходить в поликлинику, хотя работодатель уже перестал за него перечислять средства. Как вы поступаете в подобных случаях?

— Мы ежемесячно проводим сверку с загсом, ежеквартально с пенсионным фондом, чтобы актуализировать региональный регистр застрахованных по ОМС. Таким образом, мы можем отслеживать переход человека из категории работающего в статус неработающего. Полис ОМС не подлежит изъятию у тех, кто временно не работает. В этот период вместо работодателя взносы за него, как за неработающего, перечисляет бюджет региона.

— Как вы считаете, когда за ОМС отвечал работодатель, порядка было больше?

— Работодатель может пригласить представителей всех трех страховых компаний, работающих в республике, к себе на предприятие или в организацию, чтобы сотрудники могли организованно выбрать себе страховщика по ОМС. Главное, чтобы сотрудники самостоятельно осуществили выбор.

— Можно ли получить полис ОМС временно неработающему? Какие документы надо представить? (Эдуард)

— Всем гражданам надо при себе иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, и свидетельство пенсионного страхования. Никаких дополнительных справок от неработающих не требуются.

ПОЛИС ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГАРАНТИРУЕТ МЕДПОМОЩЬ ПО ВСЕЙ СТРАНЕ

— Что означает «полис единого образца»? Что он дает и чем отличается от старого образца? (Kris_An)

— На уровне федерации было принято решение ввести полис единого образца, чтобы обеспечить учет всех застрахованных граждан в России. Ежемесячно у нас идет сверка с федеральным фондом ОМС. Он присылает нам список граждан, застраховавшихся в других регионах, а мы соответственно исключаем их из своего регистра застрахованных граждан.

Также был сделан упор на то, что полис единого образца будет гарантировать получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны. К сожалению, на территории некоторых субъектов часто создавались препоны при получении медпомощи по полису из другого региона.

— В Татарстане используется универсальная электронная карта в программе ОМС?

— На территории республики универсальная электронная карта пока широко не используется, и эта тема обсуждается в кабинете министров РТ. Существует и электронный полис, но если будет выдаваться универсальная электронная карта, то, думаю, электронный полис не понадобится. Использование электронной карты и полиса потребует наличия прибора для считывания информации с них. К сожалению, наши медицинские учреждения такими устройствами пока не оснащены.

— Может ли медучреждение отказать в помощи, если гражданин при себе не имеет страховой полис?

— Медицинская организация не вправе отказать в оказании экстренной медицинской помощи. Законом установлена обязанность гражданина предъявлять страховой полис при обращении за медицинской помощью, за исключением экстренной. 

«ПРОДОЛЖИМ ПРАКТИКУ ВСТРЕЧ НАСЕЛЕНИЯ С ЭКСПЕРТАМИ КАЧЕСТВА»

— Раньше были популярны встречи населения с ведущими специалистами-экспертами. Продолжается ли сегодня эта работа?

— В свое время эту практику ввели в страховой компании «АК БАРС-Мед», и мы даже не ожидали, что консультации будут настолько востребованы. Люди приходили со своими медкартами, результатами анализов и получали консультации. В каких-то случаях было рекомендовано пройти дополнительные исследования. В общем-то, все уходили удовлетворенными. Сегодня, насколько я знаю, «АК БАРС-Мед» проводит встречи пациентов и врачей на базе медицинских учреждений, чтобы выявить существующие проблемы в организации медицинской помощи и обеспечить диалог между врачами и пациентами.

— Но это ведь не так эффективно, потому что там присутствуют те же самые врачи, на которых люди жалуются!

— Возможно, это не так эффективно. Я благодарна вам за то, что вы подняли эту тему. Думаю, мы продолжим практику встреч населения с экспертами качества и рекомендуем всем трем страховым компаниям проводить подобные акции.  

— Все-таки от кого должна исходить инициатива в организации подобных встреч — от фонда ОМС, минздрава или страховых компаний?

— Это была инициатива страховой компании «АК БАРС-Мед», поскольку на тот период она была единственной на рынке страхования по программе ОМС. В фонде обсуждалась возможность организации консультаций пациентов, и мы будем инициировать их проведение в последующем.  

НАДО ИМЕТЬ ПРИ СЕБЕ НОМЕР ТЕЛЕФОНА СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ

— Где граждане могут увидеть список бесплатных медуслуг и стоимость платных?

— Медицинские учреждения обязаны размещать эту информацию у себя на стендах в общедоступных местах и на сайтах. Когда возникают споры по организации медицинской помощи, должны подключаться страховые компании. Человек всегда должен иметь при себе номер телефона своей страховой компании, чтобы оперативно решить возникшую проблему или проконсультироваться. Если, к примеру, пациенту предлагают пройти дополнительную диагностику, но на платной основе, пациент может позвонить в страховую компанию и выяснить, должен ли он платить и насколько это законно. В подобных случаях врач в первую очередь обязан проинформировать пациента, что услуга может быть предоставлена бесплатно, но в порядке очередности. Если есть экстренность и неотложность в прохождении исследования, то врач должен организовать их в максимально короткие сроки.   

— Верно ли, что сегодня каждый гражданин имеет право выбирать любое медицинское учреждение и лечащего врача? Надо ли при этом обязательно «прикрепляться» к одному медучреждению или я со своим полисом могу обращаться каждый раз в разные? Если я прикреплюсь в одном медучреждении, примут ли меня в другом? (Жарова Т.Н.)

— Законодательно закреплено право пациента один раз в год выбрать медицинское учреждение или участкового врача (ВОП) при его согласии, но существует серьезный кадровый дефицит в поликлиниках, если мы говорим о поликлинической помощи. Администрация медучреждения имеет право дать пациенту обоснованный отказ в прикреплении, если существует большая нагрузка на врача. Но если человек проживает в зоне обслуживания данной поликлиники, его обязаны прикрепить.

— Как вы оцениваете действие главврача детской поликлиники на Адоратского, который своим решением запретил участковым врачам посещать на дому больных детей старше трех лет? (Елена)

— Порядок организации медицинской помощи на дому установлен программой госгарантий, дан перечень условий, при которых она оказывается. Если такие ситуации возникают, можно обратиться в страховую компанию или фонд ОМС, министерство здравоохранения.

ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ НЕ ХОТЯТ БЫТЬ ПОЛИКЛИНИКАМИ

— Где можно узнать список медицинских учреждений, работающих по ОМС? (Хакимов Ленар)

— Список медучреждений с адресами и контактами есть и на сайте территориального фонда ОМС, и на сайтах страховых компаний, работающих по программе ОМС.

 — Почему в системе ОМС мало частных медучреждений? Они не хотят работать по ОМС или их туда не пускают? Каковы условия участия в ОМС? (Аркадий Титов)

— Я бы не сказала, что в ОМС мало частных медучреждений: если в 2011 году в ОМС участвовало 13 частных медучреждений, то в 2014-м – уже 54 из 183 медучреждений, работающих по программе ОМС.

На участие в ОМС чаще всего заявляются частные стоматологические поликлиники. Медучреждения, оказывающие медико-санитарную помощь, как правило, предпочитают оказывать дорогостоящие диагностические исследования, лабораторные анализы или операции. К сожалению, первичное звено медобслуживания они брать на себя не хотят, и весь объем работы ложится на государственные поликлиники, где сегодня наблюдается большой дефицит кадров.

— Кто решает, допускать конкретное медучреждение к работе по ОМС или не допускать? Есть какие-то критерии отбора?

— На сегодняшний день каких-то критериев и ограничений нет, потому что в 326-ФЗ определен заявительный порядок участия медицинской организации. Любое медучреждение может подать в территориальный фонд ОМС уведомление и начать работать в этой программе. А объемы работы в конце года распределяются решением комиссии, в состав которой входят представители министерства здравоохранения РТ, страховых компаний, медицинских учреждений, фонда ОМС и профсоюзов. По итогам 6, 9, 10 месяцев мы можем корректировать объемы госзадания между медучреждениями, исходя из фактического исполнения.

— Как финансируются медучреждения, работающие по ОМС?

— Оплата работы медучреждений производится, исходя из объемов госзадания. Деньги они получают в объемах представленных счетов, то есть в объеме фактически оказанных медицинских услуг.

— Некоторые доктора говорят, что оплата их труда из фонда ОМС копеечная, что она не покрывает расходов медучреждения. Как вы это прокомментируете?

— Считаю, говорить, что медучреждения получают копейки, некорректно. К примеру, если одно профилактическое поликлиническое посещение оплачивается в размере 400 рублей, и если помножить на 20 пациентов, которых в течение дня может принять врач, сумма получается немаленькая. Кроме того, средний тариф по диспансеризации в зависимости от возраста составляет у мужчин от 546 до 2 227 рублей, у женщин — от 586 до 2 492 рублей.

В программе госгарантий устанавливаются средние нормативы стоимости поликлинического обслуживания и госпитализации.

ПОРОЙ ВЫСТАВЛЯЮТ ДВОЙНОЙ СЧЕТ НА ОПЛАТУ — И ПО ОМС, И ПАЦИЕНТУ

— Бывают случаи, когда частное медучреждение, работая в ОМС, получает деньги дважды — и из фонда, и от клиента? Ведь не все клиенты могут знать, что данное учреждение работает в ОМС и здесь можно получить бесплатную помощь.

— Честно говоря, такая проблема существует, и не только в частных клиниках. Бывает, что некоторые государственные медучреждения, где есть платные услуги, выставляют двойной счет на оплату — и по ОМС, и пациенту.

К сожалению, у фонда нет возможности затребовать у медучреждений документацию на оказание платных услуг. Но мы совместно со Счетной палатой РТ проводим проверки, в последнее время специалистов фонда в качестве экспертов начали привлекать прокуратура, следственный комитет для определения обоснованности оплаты той или иной медпомощи. Подобный административный ресурс позволяет нам выявлять факты выставления двойных счетов.

— Как гражданам избежать оплаты, когда эта услуга оплачивается фондом?

— Во-первых, заранее узнать на нашем сайте, входит ли медучреждение в программу ОМС, во-вторых, перед оплатой не лишним будет звонок в страховую компанию. Гораздо легче предотвратить ситуацию, чем потом через суд возвращать свои деньги.

— Как можно узнать, что входит в программу госгарантий? (Юлия Т.)

— Перечень видов и условий бесплатного оказания медицинской помощи представлен на сайте фонда ОМС, однако не каждый человек сможет понять, какие медицинские услуги могут предоставляться платно. Поэтому более подробную информацию можно получить у специалистов страховых компаний и фонда.

«ЭКСТРЕННАЯ МЕДПОМОЩЬ ДОЛЖНА БЫТЬ ОКАЗАНА БЕЗ ПОЛИСА»

— Бывали случаи, когда врач скорой помощи отказывал в обслуживании, если у человека не было полиса ОМС. Такое допустимо?

— Любая экстренная медицинская помощь должна быть оказана без полиса. Врач скорой помощи не имеет права требовать предъявления полиса, когда речь идет об угрозе жизни и здоровью пациента. Их работа в любом случае будет оплачена. После оказания медицинской помощи врач имеет право попросить полис пациента, но не до того.

— Насколько я знаю, протезирование зубов и пластические операции не входят в перечень бесплатных медуслуг по программе ОМС. Но бывают ли исключения из этого правила? Например, когда травма получена на производстве и пластическая операция необходима? Есть такой вопрос от нашего читателя Екатерины. 

— Есть перечень высокотехнологичной медицинской помощи, которая предусматривает проведение пластической операции по медицинским показаниям. Но в каждом конкретном случае надо разбираться: речь идет о косметологической пластической операции или это все-таки высокотехнологичная помощь по медицинским показаниям. Вопрос требует полной информации. Мы с Екатериной свяжемся и отработаем вопрос.

Что касается стоматологии, то за счет средств ОМС сегодня предусмотрено терапевтическое и хирургическое лечение. Причем все стоматологические манипуляции могут проводиться с обезболиванием, и средства для анестезии должны предоставляться бесплатно. Для взрослых это лидокаин и прокаин, для детей еще и ультракаин.

Если говорить о протезировании, то в республике уже несколько лет реализуется программа по обеспечению отдельных категорий граждан услугами зубо- и слухопротезирования. На нашем сайте можно ознакомиться с этой программой и с категориями льготников.    

— Если по ОМС бесплатно долго ждать обследования, можно ли пройти платно, а потом возместить затраты в фонде ОМС? Если да, то как это сделать? (Жанна Игнатьева)

— Такой порядок действующими нормами не предусмотрен. Но если пациенту была показана диагностика или медицинская помощь по экстренным и неотложным показаниям, и он ее получил на платной основе, в таком случае договор на оказание услуг вместе со всеми финансовыми документами, подтверждающими факт оплаты, и заявлением на возмещение этих средств необходимо предоставить в страховую компанию. Страховая компания либо урегулирует вопрос возмещения в досудебном порядке, либо, в случае отказа со стороны медицинского учреждения, будет решать вопрос в суде. Повторюсь, речь идет об экстренных и неотложных случаях.

Или, например, если человек лечился в стационаре, но его почему-то направили на платную диагностику или предложили приобрести за свой счет лекарства, которые включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, он также имеет право требовать возмещения. Препараты, необходимые пациенту по жизненным показаниям, но не входящие в указанный перечень, по решению врачебной комиссии должны быть предоставлены пациенту бесплатно. Но бывает, что врачи в рекомендательном порядке при оказании плановой медицинской помощи предлагают купить препарат, который не входит в перечень. И пациент или его родственники, конечно, имеют право это лекарство приобрести.

— Я работаю врачом в стационаре, время от времени приходится просить родственников купить то или иное лекарство, чтобы улучшить состояние больного, хотя этого делать как бы нельзя. Но это лекарство должно быть. Как быть нам, простым врачам больниц, ведь на это мы идем ради больного? (Михаил Саламатин)

— В структуре тарифа на оплату медицинской помощи предусмотрены средства на медикаменты. Поэтому в данном случае нужно разбираться конкретно в причинах отсутствия медикаментов, предусмотренных перечнем ЖНВЛС.

 — А где пациент может проконсультироваться, должны ему предоставить данный препарат бесплатно или нет?

— Можно также позвонить в страховую компанию или в фонд ОМС.

— Когда я лежал в РКБ-2, хотел попасть на прием к доктору Есину Р.Г., но не было полиса в этот момент, и он не принял. На душе остался горький осадок от этого: получается, что от какой-то бумажки зависит наше здоровье. Это разве правильно? (Саша Петров)

— Порядок обращения к узким специалистам, к которым относится и доктор Есин, сегодня четко определен: на прием к ним должен направлять либо терапевт поликлиники, либо лечащий врач стационара, если есть показания для консультации. Если лечащий врач направил к определенному специалисту, то вопросов с полисом не должно возникать.

 В ТАТАРСТАНЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДСТРАХОВАНИЕ НЕ СТОЛЬ ПОПУЛЯРНО

— Кто в РТ занимается организацией и финансированием добровольного медстрахования? (Ильнур); Каким законом (статьей) регулируется добровольное медицинское страхование? (Памук Орхан)

— Фонд ОМС не регулирует и не финансирует добровольное медицинское страхование. Раньше ДМС регулировалось законом «О медицинском страховании», но в 2011 году был принят новый закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», и сегодня добровольное медстрахование регулируется нормами общего гражданского законодательства — Гражданским кодексом РФ, глава 48.

В дополнение к полису ОМС любой человек или работодатель может выбрать страховую компанию, где будет получать услуги добровольного медицинского страхования. Знаю, что ДМС пользуется спросом в Москве, Питере, а в Татарстане ДМС не столь популярно. 

— А насколько страховым компаниям выгодно работать по ОМС?

— ФЗ-326 определен размер расходов на ведение дела — не более двух и не менее одного процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования. В республике законом о бюджете территориального фонда ОМС установлен один процент.

— То есть страховые компании могут заработать не более одного процента?

— Да, совершенно верно.

«ВРАЧИ ПОЛИКЛИНИКИ БОЯТСЯ РАБОТАТЬ В СТАЦИОНАРЕ»

— Что бы вы рекомендовали изменить в работе минздрава РТ? 

— Сложный вопрос… Ни для кого не секрет, что сегодня здравоохранению не хватает кадров, особенно в первичном звене. Стоит вопрос поэтапного сокращения объемов плановой стационарной медицинской помощи, и задача увеличивать объемы высокотехнологичной помощи. Тем более президентом России Владимиром Путиным поставлена задача в полтора раза увеличить количество высокотехнологичных операций.

Соответственно, упор делается на развитие амбулаторно-поликлинической помощи и дневного стационара, и ресурсы надо переориентировать, в том числе кадровые. Но врачи стационара не хотят совмещать работу в поликлинике и наоборот. Хотя существует общепринятая зарубежная практика, когда такая ротация используется очень активно: врач полдня работает в стационаре, полдня — в поликлинике на приеме.

Мы в свое время предложили одной крупной больнице Казани попробовать ротацию кадров, поскольку у них в структуре есть и стационар, и поликлиника. И получили интересные результаты. Во-первых, врачи поликлиники боятся работать в стационаре, поскольку в стационар попадают тяжелобольные, и уровень компетенции там должен быть намного выше. Во-вторых, врачи стационара почему-то работу в поликлинике принимают за наказание, хотя, например, в Германии работа на первичном приеме у врачей считается престижной.

— Почему второй год пенсионеры — бывшие работники ТФОМС — остаются без внимания в День пожилых людей? (Пенсионер)

— Фонд ОМС — бюджетное учреждение, поэтому у нас нет статьи расходов на подарки. Это делается исключительно на сборы с сотрудников учреждения. И мы решили сделать более существенный подарок, объединив два праздника: День пожилого человека и Новый год.

ДВА ВЫСШИХ ОБРАЗОВАНИЯ И СТАЖ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛЮ

— Думаю, многих интересует, как в таком молодом возрасте можно возглавить организацию, которая аккумулирует в своем бюджете почти 40 миллиардов рублей? В чем секрет вашей карьеры?

— 6 лет я проработала в страховой компании «АК БАРС-Мед», и тема обязательного медицинского страхования мне более чем знакома. У меня два высших образования — по специальностям «Менеджмент» и «Юриспруденция».

Было желание что-то изменить в работе фонда, потому что нам в определенной степени не хватало методологии. И когда я пришла в фонд, первое, с чего начала, это было изменение структуры фонда и организация полноценной службы защиты прав застрахованных и экспертизы качества, потому что если не заниматься этим самим, просто невозможно определять методологию. И первые два года фонд совместно со страховыми компаниями отрабатывал единые подходы.

— С какой должности вы ушли из «АК БАРС-Мед»?

— Заместителя генерального директора. Нас было всего 6 человек, и мы фактически с нуля создавали страховую компанию, совместно с фондом разрабатывали региональную нормативную базу. Было сложно, но фактически за год мы набрали штат в 640 человек, обучали своих сотрудников, параллельно учились сами. С удовольствием вспоминаю те времена и наш дружный сплоченный коллектив, сильную команду. И акция консультирования населения экспертами качества была новшеством страховой компании «АК БАРС-Мед».

За время работы в страховой компании мне удалось наработать необходимые управленческие навыки, умение общаться и работать с людьми в команде. Для меня очень важна сама возможность помогать людям. А когда решаешь проблемы конкретных людей, начинаешь понимать системные проблемы здравоохранения. Конечно, хочется, чтобы у нас медицинская помощь оказывалась на самом высоком уровне, потому что и материально-техническая база у нас в ряде учреждений прекрасная, и есть замечательные специалисты. Нам важно успеть сохранить лучшее и научиться использовать и развивать имеющийся потенциал.

— Кто вам предложил возглавить территориальный фонд ОМС?

— Это предложение мне сделал президент республики Рустам Нургалиевич Минниханов.

Первый год работы в должности директора фонда ОМС дался нелегко, пришлось формировать новую команду. Я очень благодарна своему коллективу, который помог мне, который видит и поддерживает все мои начинания. Для меня очень важно чувствовать поддержку своих коллег.

— Где легче работать — в бизнес-структуре или в государственном органе?

— Наверное, легче работать в бизнес-структуре. Считаю, бизнес обладает большей свободой, чем государственное учреждение.

— Когда вас назначили на должность директора фонда ОМС, ходило много слухов по поводу того, чья вы дочь. Кто ваши родители?

— Мои родители работали в государственной системе. Я считаю, что они всегда были высокопрофессиональными и очень компетентными специалистами в своей области. Дома нам прививали уважение к старшим, честность, справедливость по отношению к окружающим нас людям. Родители всегда были для меня примером, на который я ориентировалась в жизни.

— Вы читаете газету «БИЗНЕС Online»?

— По возможности всегда открываю сайт вашей газеты и просматриваю все статьи, касающиеся политики и экономики. Пресс-служба ежедневно готовит для меня обзоры СМИ.

Я благодарна вам за то, что вы предоставили возможность рассказать о том, чем занимаются фонд ОМС и страховые компании. Сегодня возникает много вопросов об организации медицинской помощи, и, считаю, было бы неплохо использовать площадку «БИЗНЕС Online» для обсуждения проблем в этой сфере.

— Мы всегда готовы к сотрудничеству. Алсу Мансуровна, спасибо за полезный разговор. Успехов вам и всей вашей команде!

Татьяна Завалишина

фото: Сергей Елагин

Использован материал интернет-конференции с участием директора ТФОМС РТ А. Мифтаховой, опубликованный в электронной газете «Бизнес online».