Пробелы в наших знаниях восполнила директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мифтахова.
Как быть, если в поликлинике или стационаре с вас требуют плату за медицинскую помощь, которая по закону должна быть бесплатной? Или отказали в приеме врача-специалиста, или поставили неверный диагноз? Татарстанцы часто сталкиваются с проблемами при обращении в медицинскую организацию по полису ОМС и в силу своей неосведомленности могут уйти, не получив помощи, или заплатить за то, что им положено безвозмездно. По просьбе читателей на эти и другие вопросы наших читателей отвечает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мифтахова.
1. Я прочитал, что если в больнице требуют оплатить, например, обследование или лекарства, нужно обращаться в страховую компанию. А есть такие обращения и как они (страховые компании) могут помочь? (Радион Игнатьев, Буинск).
Да, именно страховые компании призваны защищать интересы застрахованных на получение гарантированной бесплатно медицинской помощи, порядок и условия предоставления которой определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан.
Граждане могут обращаться в страховые компании как по телефонам «горячей линии», которые работают в круглосуточном режиме, так и письменно, в том числе по Интернету.
За 9 месяцев текущего года в страховые компании и Территориальный фонд ОМС поступило более 1 млн. обращений, из них более тысячи - жалобы (1123). В основном пациенты недовольны организаций работы медицинских учреждений, отказами в оказании медицинской помощи или ее ненадлежащим качеством и навязыванием платных услуг.
И, судя по количеству обращений, поступивших в страховые компании и Территориальный фонд ОМС, можно сказать, что люди информированы и знают, к кому обратиться за помощью.
Большая часть жалоб разрешается в досудебном порядке. Но если это не удается, отстаивать интересы застрахованных приходится в суде.
На сегодняшний день в судебном производстве находится 47 исков, 15 уже удовлетворены. Общая сумма возмещения составила более 835 тыс. рублей.
В судебном порядке рассматриваются те иски, которые инициированы самими гражданами.
Хочу рассказать еще об одном способе получить пациенту качественную медицинскую помощь в полном объеме. Дело в том, что, помимо работы с обращениями граждан, страховые компании и Территориальный фонд ОМС проводят экспертизу качества медицинской помощи. Понимая, что повлиять на качество медицинской помощи после того, как она уже оказана, нельзя, мы решили внедрить в практику очные экспертизы. Эксперт качества медицинской помощи может провести консультацию и оценить соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи непосредственно во время нахождения пациента в больнице.
И это очень важно, поскольку при необходимости лечение пациента может быть скорректировано. Очная экспертиза проводится по заявлению самого пациента либо его законного представителя, которое необходимо адресовать в свою страховую компанию или в Территориальный фонд ОМС.
В последнее время стали активно обращаться сами медицинские организации с просьбой провести очные экспертизы, поскольку у нас есть возможность привлекать для консультаций лучших экспертов качества.
2. Какие виды медицинской помощи можно получить бесплатно по полису ОМС? Где можно ознакомиться с этим перечнем? (Н. Звягинцева, Казань).
Виды медицинской помощи, которые должны оказываться застрахованным по ОМС бесплатно, предусмотрены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан. С Программой можно ознакомиться на сайте Министерства здравоохранения Республики Татарстан или Территориального фонда ОМС. Медицинские организации также обязаны размещать на стендах и сайте информацию о порядке и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий.
Если какие-то положения Программы остаются непонятными, можно всегда получить консультацию у специалистов страховой компании или Территориального фонда ОМС, обратившись письменно, по телефону либо на сайт.
3. Позволяет ли полис ОМС бесплатно лечить и протезировать зубы? (Д. Иванов, Агрыз).
По полису обязательного медицинского страхования каждый может получить стоматологическую помощь - терапевтическую (например, лечение зуба) или хирургическую (например, удаление зуба). Причем все стоматологические манипуляции могут проводиться с обезболиванием и средства для анестезии должны предоставляться бесплатно.
Для взрослых это лидокаин, прокаин, для детей - еще и ультракаин.
Ортодонтическая помощь (исправление неправильного прикуса) также предоставляется бесплатно, за исключением применения брекет-систем.
Ортопедическая стоматологическая помощь (протезирование зубов) предоставляется бесплатно только льготным категориям граждан за счет средств бюджета Республики Татарстан.
К категории льготников относятся:
- лица, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
- реабилитированные граждане;
- граждане, пострадавшие от политических репрессий;
- лица, награжденные государственными наградами РТ;
- ветераны труда, достигшие возраста, дающего право на пенсию по старости;
- лица, проработавшие в тылу в период с 1941 по 1945 год не менее 6 месяцев.
4. Какие сроки ожидания допустимы для прохождения обследования или госпитализации в стационар? (Евгений Евстегнеев, Бугульма).
В соответствии с Программой государственных гарантий предельные сроки ожидания консультаций врачей специалистов, диагностических, инструментальных и лабораторных исследований при оказании медицинской помощи в плановой форме в поликлинике по месту жительства не должны превышать 10 рабочих дней.
Ожидание таких исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, составляет не более 30 рабочих дней. В консультативных и специализированных поликлиниках, диспансерах эти сроки составляют соответственно 15 и 60 дней. Очередность на плановую госпитализацию не может превышать 30 рабочих дней.
Если пациент сталкивается с проблемами получения медицинской помощи, он может обратиться по бесплатному телефону «горячей линии» в страховую компанию или в Территориальный фонд ОМС.
5. Верно ли, что сегодня каждый гражданин имеет право выбирать любое медицинское учреждение и лечащего врача? (Дамира Князева, Казань).
Законодательством действительно предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации и врача, но не чаще одного раза в год. Исключение составляют смена места жительства или места пребывания гражданина.
Выбор врача может быть реализован только при согласии врача взять на медицинское обслуживание «лишнего» пациента. В условиях кадрового дефицита и высокой загруженности врачей администрация вправе предоставить обоснованный отказ в прикреплении человеку, который фактически проживает вне зоны обслуживания поликлиники.
Отдельно необходимо сказать о тех случаях, когда человек по разным причинам вынужден обращаться за медицинской помощью в медицинскую организацию, к которой он не прикреплен. Это может быть пребывание в гостях, командировка и др.
Поскольку полис ОМС действует на всей территории России, медицинскую помощь должны оказывать бесплатно в объеме базовой программы ОМС.
При поездках в пределах территории Российской Федерации необходимо брать с собой полис ОМС, его необходимо предъявлять при обращении за медицинской помощью.
Только экстренная медицинская помощь может быть оказана без предъявления документов, удостоверяющих личность, и полиса ОМС.
6. Где можно узнать список медицинских учреждений, работающих по ОМС, и сроки ожидания на обследования, лечение или консультации? Что делать, если эти сроки превысят нормы? (Леда Гохштанг, Казань).
Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Татарстан, размещен на официальных сайтах страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС.
Информацию о сроках ожидания медицинские организации размещают на своих сайтах, на информационных стендах в местах, доступных для ознакомления. О предельных сроках ожиданий, которые четко прописаны в Программе государственных гарантий, мы говорили выше. Если сроки нарушаются, обращайтесь в страховую компанию.
Хочу добавить, что, учитывая обращения застрахованных, и для достижения большей доступности квалифицированной помощи узких врачей-специалистов Территориальный фонд ОМС решил совместно со страховыми компаниями организовывать акции по правам пациента, на которых каждый застрахованный, придя с медицинскими документами (заключениями, выписками из стационара или амбулаторной карты, проведенными диагностическими исследованиями), сможет получить консультацию высококвалифицированных врачей-специалистов. Первая такая акция состоится в декабре текущего года. Желающие проконсультироваться могут узнать более подробную информацию и предварительно записаться на прием к специалистам по телефону «горячей линии» Территориального фонда ОМС: 8-800-200-51-51.
7. Сколько средств ОМС полагается на одного человека? (И. Ахунов, Нижнекамск).
Ежегодно Правительством в Программе государственных гарантий устанавливаются подушевые нормативы финансового обеспечения программы на 1 жителя (средства ОМС и бюджета). В 2014 году этот показатель составляет 11 тысяч рублей, в том числе за счет средств ОМС 8000 рублей.
8. Как определить для себя лучшую страховую компанию для страхования? (Д. Царук, Альметьевск).
Речь, вероятно, идет о конкурентных преимуществах определенных страховых компаний.
Информация о показателях деятельности страховых компаний, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе о количестве застрахованных, специалистов экспертов, пунктах выдачи размещена на сайте Территориального фонда ОМС Республики Татарстан (www.fomsrt.ru) в разделе «Застрахованным лицам/Страховые медицинские организации».
Также, согласно Правилам ОМС, страховые компании размещают сведения о своей деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, составе учредителей, финансовых результатах деятельности, опыте работы, выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях на собственных официальных сайтах и в средствах массовой информации.
Сведения о страховых медицинских организациях могут быть получены по телефонам «горячих линий», которые являются бесплатными и работают круглосуточно.
9. Как получить полис ОМС? Какие документы нужны для этого? (Андрей Дементьев, Набережные Челны).
Для получения полиса ОМС граждане Российской Федерации (вне зависимости от трудоустройства) должны самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта проживания гражданина, обратившись туда лично (или через представителя на основании доверенности) с соответствующим заявлением.
При подаче заявления необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность (паспорт), страховое пенсионное свидетельство (СНИЛС) при наличии. На основании указанных документов гражданину оформляется временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и действующее в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени полис ОМС изготавливается и вручается гражданину.
Использован материал, опубликованный в электронной газете "Комсомольская правда"
