Что делать, если в поликлинике или стационаре с вас требуют плату за медицинскую помощь, которая по закону должна быть бесплатной, вам отказал в приеме врач-специалист или поставили неверный диагноз?

На эти и другие вопросы наших читателей отвечает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мифтахова.

Р. Игнатьев: Читал, что если в больнице требуют оплатить обследование или лекарства, то нужно обращаться в страховую компанию. Правда ли это и чем там могут помочь?

Алсу Мифтахова: Да, именно страховые компании призваны защищать право застрахованных на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи, порядок и условия предоставления которой определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории республики.

Обращаться в страховые компании можно как по телефонам горячей линии, которые работают круглосуточно, так и письменно, в том числе по интернету.

За девять месяцев этого года в страховые компании и фонд поступило более миллиона обращений, из них свыше тысячи – жалобы. В основном пациенты недовольны организацией работы медицинских учреждений, отказами в предоставлении помощи или ее ненадлежащим качестве и навязыванием платных услуг.

Судя по количеству обращений, можно сказать, что люди информированны и знают, к кому обратиться за помощью.

Большая часть жалоб разрешается в досудебном порядке. В противном случае отстаивать интересы застрахованных приходится в суде.

На сегодняшний день в судебном производстве находится 47 исков, 15 уже удовлетворено. Общая сумма возмещения составила более 835 тысяч рублей.

Помимо работы с обращениями граждан страховые компании и фонд проводят экспертизы качества медицинской помощи. Понимая, что повлиять на качество после того, как помощь уже оказана, нельзя, мы решили внед­рить в практику очные экспертизы. Эксперт консультирует и оценивает соблюдение стандартов и порядка оказания медицинской помощи непосредственно во время нахождения пациента в больнице.

И это очень важно, поскольку при необходимости лечение может быть скорректировано. Очная экспертиза проводится по заявлению пациента либо его законного представителя, которое необходимо адресовать в свою страховую компанию или фонд.

В последнее время медицинские организации сами стали активно обращаться с просьбой провести очные экспертизы, поскольку у нас есть возможность привлекать для консультаций лучших экспертов качества.

Н. Звягинцева: Какие виды медицинской помощи можно получить бесплатно по полису ОМС?

Алсу Мифтахова: Виды медицинской помощи, которые должны оказываться застрахованным по ОМС бесплатно, указаны в Программе государственных гарантий. С ней можно ознакомиться на сайте минздрава или фонда. Медицинские организации также обязаны размещать на стендах и сайтах информацию о порядке и условиях предоставления медицинской помощи. Если какие-то положения Программы непонятны, всегда можно получить консультацию у специалистов страховой компании или фонда.

Д. Иванов: Позволяет ли полис ОМС бесплатно лечить и протезировать зубы?

Алсу Мифтахова: По полису обязательного медицинского страхования каждый может получить стоматологическую помощь – терапевтическую или хирургическую. Причем все стоматологические манипуляции могут проводиться с обезболиванием, и средства для анестезии должны предоставляться бесплатно. Для взрослых это лидокаин, прокаин, для детей – еще и ультракаин.

Ортодонтическая помощь также должна быть бесплатной, за исключением установки брекет-систем. Ортопедическая стоматологическая помощь предоставляется бесплатно только льготным категориям граждан за счет средств бюджета Республики Татарстан. Кто относится к категории льготников, можно узнать на сайте фонда.

Д. Князева: Правда ли, что сегодня каждый гражданин имеет право выбирать любое медицинское учреждение и лечащего врача?

Алсу Мифтахова: Законом действительно предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации и врача, но не чаще одного раза в год. Исключение составляют смена места жительства или места пребывания гражданина.

Выбрать врача можно только при его согласии взять на медицинское обслуживание «лишнего» пациента. В условиях кадрового дефицита и высокой загруженности докторов администрация вправе предоставить обоснованный отказ в прикреплении человеку, который фактически проживает вне зоны обслуживания поликлиники.

Отдельно необходимо сказать о тех случаях, когда человек по разным причинам вынужден обращаться за помощью в медорганизацию, к которой не прикреплен (например, находится в гостях или командировке).

Поскольку полис ОМС действует на всей территории России, медицинскую помощь должны оказывать бесплатно в объеме базовой программы ОМС.

Собираясь в поездку по территории России, необходимо взять с собой полис ОМС и, если понадобится, предъявлять его при обращении за медицинской помощью. Только экстренная медицинская помощь может быть оказана без предъявления документов.

Е. Евстигнеев: Какие сроки ожидания допустимы для прохождения обследования или госпитализации в стационар?

Алсу Мифтахова: В соответствии с Программой госгарантий сроки ожидания плановых консультаций врачей-специалистов, диагностических, инструментальных и лабораторных исследований в поликлинике по месту жительства не должны превышать 10 рабочих дней.

Ожидание таких исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, составляет не более 30 рабочих дней. Очередность на плановую госпитализацию не может превышать также 30 рабочих дней.

Л. Гохштанг: Где можно узнать список медицинских учреждений, работающих по ОМС?

Алсу Мифтахова: Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Татарстан, размещен на официальных сайтах страховых медицинских организаций и фонда.

Хочу добавить, что по просьбе граждан мы решили совместно со страховыми компаниями организовывать акции, во время которых каждый застрахованный, придя с медицинскими документами (заключениями, выписками из поликлиники или стационара, проведенными диагностическими исследованиями), сможет получить консультацию высококвалифицированных врачей-специа­лис­тов. Первая такая акция состоится в декабре этого года. Желающие проконсультироваться могут узнать более подробную информацию и предварительно записаться на прием к специалистам по телефону 8-800-200-51-51.

Д. Царук : Как определить для себя лучшую страховую компанию?

Алсу Мифтахова: Речь, вероятно, идет о конкурентных преимуществах определенных страховых компаний.

Информация о компаниях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе о количестве застрахованных, специалистах, пунктах выдачи и так далее, размещена на сайте www.fomsrt.ru в разделе «Застрахованным лицам». Также страховые компании размещают сведения о деятельности на своих официальных сайтах и в средствах массовой информации.

И. Ахунов: Сколько средств ОМС полагается на одного человека?

Алсу Мифтахова: Ежегодно правительством устанавливаются нормативы финансового обеспечения Программы госгарантий на 1 жителя (средства ОМС и бюджета). В 2014 году этот показатель составляет 11 тысяч рублей, в том числе за счет средств ОМС 8000 рублей.

А. Дементьев: Как получить полис ОМС? Какие документы для этого нужны?

Алсу Мифтахова: Для получения полиса ОМС граждане Российской Федерации (вне зависимости от трудоустройства) должны самостоятельно выбрать страховую медорганизацию и обратиться туда лично (или через представителя на основании доверенности) с соответствующим заявлением.

При подаче заявления необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность, и страховое пенсионное свидетельство (СНИЛС) при наличии. Гражданину выдадут временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса на 30 рабочих дней. В течение этого времени изготавливается полис ОМС.

Использован материал, опубликованный в электронной газете "Российская газета"