Система обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан: исторический экскурс и взгляд на будущее

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мансуровна Мифтахова

Государственную политику в области ОМС с 1 апреля 1994 года осуществляла Республиканская больничная касса, полномочия по реализации ОМС были возложены на территориальные больничные кассы, которые создавались главами администраций районов и городов. В октябре 2004 года Республиканская больничная касса и территориальные больничные кассы были преобразованы в государственное учреждение «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан». Первым директором ТФОМС Республики Татарстан (2004-2010 гг.) был Низамов И.Р. С 2010 года по настоящее время директором ТФОМС Республики Татарстан является Мифтахова А.М.

В систему ОМС вошли три страховые медицинские организации: ООО «СК «АК БАРС Мед», ООО СМО «Спасение», ООО СМО «Чулпан-Мед».

Экономическую основу обеспечения государственных гарантий на бесплатное оказание медицинской помощи составляет обязательность уплаты страховых взносов на ОМС работодателем в размере 5,1% от фонда оплаты труда. За неработающее население страховые взносы на ОМС оплачивает Министерство финансов Республики Татарстан.

Первый бюджет Республиканской больничной кассы в 1994 году составлял всего 105,6 млн. рублей. В 2017 году доходы системы ОМС республики достигли 40,1 млрд. рублей, а в 2022 году – 50,1 млрд. рублей.

За пятилетний период 2018-2022 гг. стоимость территориальной программы ОМС выросла в 1,3 раза – с 39,3 до 51,02 млрд. рублей. Подушевой норматив финансирования на 1 застрахованное лицо увеличился в 1,8 раза – с 8856,9 руб. до 15 741,8 руб. соответственно.

В системе ОМС на территории Республики Татарстан работают медицинские организации разных организационно-правовых форм – государственные автономные, частные учреждения. Ежегодно увеличивается количество частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Если в 2012 году их было 31 из 163 (19%), то в 2023 году - 100 из 215 (46,5%), то есть практически в 2,5 раза больше.

Для пациента не важно, в какую клинику он обращается, государственную или частную. Главное - чтобы медицинская помощь была оказана своевременно и качественно. Вместе с тем, нельзя не отметить плюсы и минусы участия частных МО в системе ОМС, что отражено в таблице.

Таблица

Участие медицинских организаций в системе ОМС: преимущества и риски

ТФОМС Республики Татарстан является участником многих пилотных проектов по внедрению эффективных способов оплаты медицинской помощи. Так, в 2007 году Татарстан, первый из субъектов РФ внедрил принцип одноканального финансирования через систему ОМС.

В рамках одноканального финансирования осуществляется оплата высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС, а также работ и услуг по осуществлению эвакуационных работ санитарной авиацией, медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (например, при ВИЧ/СПИД, туберкулезе), медицинской помощи незастрахованным по ОМС лицам. Внедрение принципа одноканального финансирования позволило расширить и включить в тариф на оплату медицинской помощи за счет средств бюджета все расходы на содержание медицинской организации, включая приобретение дорогостоящего оборудования.

С 2013 года ТФОМС Республики Татарстан входит в состав рабочей группы Минздрава России и Федерального фонда ОМС по разработке и внедрению нового способа оплаты медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах на основе клинико-статистических групп (КСГ).

Существенно изменилась система защиты прав застрахованных. Занимаются этой работой страховые представители страховых медицинских организаций.

В идеале страховые представители должны стать помощником, консультантом и экспертом по вопросам, касающимся бесплатного оказания медицинской помощи по полису ОМС.

По состоянию на 01.01.2023 в СМО работают 200 страховых представителей.

В 2022 году страховыми представителями рассмотрено 94 074 устных обращений граждан.

В 31 МО было организовано 39 стационарных рабочих мест для страхпреда 2 уровня. К ним за консультациями и оказанием содействия в получении медицинской помощи по полису ОМС обратились 13 136 человек. Осуществлено 68 визитов в 51 МО и на 4 ФАПа. Для оперативности работы в 96 медицинских организациях функционировали 144 трубки прямого набора.

Страховые представители 3 проинформировали 955 528 граждан с хроническими заболеваниями о необходимости прохождения диспансерного наблюдения, в основном, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 450 892 (47,2%), патологией эндокринной системы – 155 936 (16,3%), бронхолегочными заболеваниями – 53 581 (5,6%), онкологическими заболеваниями – 45 053 (4,7%).

Страховые представители 3 уровня осуществляли оценку соблюдения сроков ожидания плановой госпитализации, который согласно программе госгарантий не должен превышать 14 рабочих дней, а для лиц с онкологическими заболеваниями – не более 7 рабочих дней. За 2022 год количество госпитализаций с нарушением срока ожидания составило 2 874 (0,6% от общего количества госпитализаций), к медицинским организациям, допустившим нарушения, применены финансовые санкции.

Экспертная работа постоянно совершенствуется с акцентом на анализ профилактических мероприятий, оказания медицинской помощи при социально приоритетных заболеваниях (ОКС, ОНМК, сахарный диабет, ХОБЛ, онкологические заболевания).

Система ОМС не статична, она развивается. Если мы говорим о финансировании, то в последнее время все чаще транслируются предложения специалистов в области охраны здоровья и медицинского страхования о необходимости повышения страхового взноса на ОМС до 5,9%. Вопрос не однозначный и требует экономического анализа, но, безусловно, это положительно повлияет на финансирование здравоохранения.

Необходима разработка более четких критериев для участия частных медицинских организаций в системе ОМС. Если опираться на опыт Франции, то там частные клиники подают заявки работать в системе государственного страхования на среднесрочный период 5 лет (у нас в течение одного года). Необходимо научно-экономическое обоснование количества частных медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС, чтобы не нарушался баланс государственного и частного секторов здравоохранения.

Критерии распределения объемов медицинской помощи по программам ОМС должны быть тоже разработаны на федеральном уровне. Для этого потребуется внесение изменений в федеральные нормативные правовые документы в сфере ОМС. Для реализации данного вопроса можно сформировать рабочую группу из числа специалистов Федерального фонда ОМС, Минздрава России, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

Институт страховых представителей должен продолжать работать, потому что сегодня страховой представитель находится «на передовой», он непосредственно контактирует с застрахованными гражданами. Мы должны учитывать результаты их работы при распределении объемов медицинской помощи.

Экспертная работа должна в большей степени концентрироваться на проведении тематических экспертиз, потому что важно проблему изучить объективно на большом экспертном материале, чтобы найти причину нарушений/дефектов и оперативно их устранять.

Ожидаем, что экспертная работа при внедрении электронных медицинских карт (ЭМК) трансформируется в оценку качества и доступности в проспективном режиме, в момент получения медицинской помощи, а не ретроспективно, как это имеет место сегодня. По мнению экспертного сообщества имеется необходимость внедрять предупредительный контроль и риск-ориентированный подход к проведению экспертных мероприятий.

Внедрение информационных технологий может потребовать изменение Порядка контроля в сфере ОМС в части большего объема контрольных мероприятий в автоматизированном режиме. Сегодня медико-экономическая экспертиза является недостаточным инструментом для оценки доступности медицинской помощи. Необходимо внедрение более детального экономического анализа, например, методом «затраты-эффективность»/ затраты–полезность» при оценке химиотерапевтического лечения онкологических заболеваний.

Резюмируя, можно констатировать, что система ОМС выполняет возложенные на нее задачи по созданию устойчивости финансирования здравоохранения, условий для повышения качества и доступности медицинской помощи, информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.