Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан

Директору
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан

А.М.Мифтаховой

от

^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)}

^{(наименование страховой медицинской организации)}

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
^{(наименование страховой медицинской организации (филиала)}
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан, на год.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
Официальный сайт страховой медицинской организации

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

^(Ф.И.О.)

^{(дата уведомления)}

Защита от несакционированных рассылок: