| Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация | 1 | |
| Реестровый номер | 2 | |
| Полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 3 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
| Общероссийский классификатор форм собственности | 6 | |
| Адрес (место) нахождения медицинской организации | 7 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 8 | Тел. Факс e-mail: |
| Организационно-правовая форма медицинской организации | 9 | |
| Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на осуществление медицинской деятельности | 10 | Лицензия на осуществление медицинской деятельности от , срок действия - бессрочно |
| Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы | 11 |
|
|
|||||||||||||||||||
|
