Ответ:

Применение финансовых санкций по результатам МЭЭ и ЭКМП

1. На оплату в реестре счетов предъявлено обращение по поводу заболевания

- при непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, применяем пункт 4.1. Перечня обязательств;

- при отсутствии в МКАБ записи, подтверждающей факт проведения одного из двух посещений, предъявленных на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, применяется пункт 5.1.4. (Некорректное заполнение полей реестра счетов) Перечня обязательств.

- при отсутствии в МКАБ записей, подтверждающих факт проведения двух посещений из двух посещений, предъявленных на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, применяется пункт 4.6 Перечня обязательств.

- при отсутствии в МКАБ записей, подтверждающих факт проведения нескольких посещений, предъявленных на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания, но в то же время подтверждаются записи проведения двух и более посещений из предъявленных на оплату в рамках анализируемого обращения, то финансовые санкции не применяются. Например: предъявлено на оплату одно обращение, в рамках которого проведено 4 посещения; согласно МКАБ подтверждены записями 2 посещения из 4-х посещений; по данному обращению финансовые санкции не применяются.

2. На оплату в реестре счетов предъявлено посещение с профилактической и иной целью

- при непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, применяем пункт 4.1. Перечня обязательств;

- при отсутствии записи в первичной медицинской документации, подтверждающей факт проведения посещения, применяется пункт 4.6. Перечня обязательств.

3. На оплату предъявлено в реестре счетов за один отчетный период несколько посещений к врачу одной и той же специальности.

По результатам экспертизы, выявлено, что посещения должны были быть предъявлены на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания. Например: 3 посещения с профилактическими и иными целями (стоимость одного посещения 291,77 руб.) на сумму 875,31 руб. вместо одного обращения по поводу заболевания (стоимость 1-го обращения – 704,86 руб.).

По третьему посещению применяется пункт 5.1.4 Перечня обязательств (так как за счет его стоимости сумма 3-х посещений превышает стоимость 1-го обращения), с рекомендацией уменьшения 100% стоимости третьего посещения в размере 291,77 руб.

4. На оплату предъявлено в реестре счетов за один отчетный период несколько обращений по поводу одного и того же заболевания к врачу одной и той же специальности.

По результатам экспертизы, выявлено, что все обращения должны были быть предъявлены на оплату в рамках одного обращения по поводу заболевания. Например: 2 обращения по поводу одного и того же заболевания к врачу одной и той же специальности (стоимость 1-го обращения 712,56 руб.). Первое обращение принимается на оплату без дефектов; по второму обращению применяем пункт 5.7.3. Перечня обязательств.

5. На оплату предъявлено в реестре счетов за один отчетный период одно обращение по поводу заболевания и посещение с профилактической и иной целью к врачу одной и той же специальности по поводу одного и того же заболевания.

По результатам экспертизы, выявлено, что посещение должно было быть предъявлено на оплату в рамках предъявленного обращения по поводу заболевания. Например: 1 обращение, в рамках которого согласно МКАБ подтверждены два посещения к врачу (стоимость 1-го обращения 716,30 руб.), 1 посещение с профилактическими и иными целями (стоимость 1-го посещения – 216,55 руб.). Обращение принимается на оплату без дефектов; по посещению применяется пункт 5.7.3. Перечня обязательств.