Лечить так лечить

Финансовый менеджмент и медицинский аудит – основные контрольные функции Территориального фонда обязательного медицинского страхования РТ

На самом деле функции фонда шире посреднических. Мы попросили директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу Мифтахову рассказать, какова в действительности роль этой организации в страховой медицине и какие задачи возложены на ее специалистов.

– Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, в том числе своевременные и полные расчеты со страховыми медицинскими и медицинскими организациями за оказанную пациентам помощь – одна из ключевых, но далеко не единственная задача фонда.

Федеральным законом об обязательном медицинском страховании определен целый перечень полномочий, передаваемых территориальным фондам ОМС органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Это ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования и контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на местах, в том числе в виде проверок и ревизий..

Конечно, контроль за использованием средств ОМС и средств из федерального бюджета, поступавших ранее на отдельные целевые программы, не новшество. Он осуществлялся уже со времен больничных касс…

– Алсу Мансуровна, сколько проверок за год провели сотрудники вашего учреждения и каков их результат?

–За прошлый год и девять месяцев текущего проверено 167 медицинских организаций. За этот период средств, использованных не по целевому назначению, было выявлено на 20,2 миллиона рублей.

Наиболее часто медицинские организации допускают такие нарушения, как оплата расходов, не предусмотренных Территориальной программой ОМС, финансирование структурных подразделений, содержание которых должно осуществляться только на бюджетные средства, а также необоснованное начисление заработной платы и выплат стимулирующего характера сверх установленных законодательством норм… Здесь и оплата труда по завышенным разрядам, и завышенные надбавки за стаж, вредные условия труда и другие нарушения.

На первое октября нынешнего года сумма средств, восстановленных в федеральный бюджет, с учетом задолженности за предыдущие периоды составила 24,6 миллиона рублей, штрафы и пени – еще миллион рублей.

– Деятельность страховых медицинских организаций в системе ОМС республики также контролирует ваше учреждение, есть ли там какие-то нарушения?

– Да, и здесь, к сожалению, без них не обходится. Ежегодные контрольно-ревизионные проверки выявили как необоснованное завышение резервов, так и необоснованно сформированные собственные средства. Общая сумма составила 910,5 тысячи рублей за два года. Она в полном объеме восстановлена страховыми медицинскими организациями.

В целом в результате контрольных мероприятий использованные медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению средства восстановлены на 92 процента.

Чтобы не допустить подобных нарушений в дальнейшем, по итогам проверок нашими специалистами проводится разъяснительная и методологическая работа в медицинских организациях.

– Что предпринимает ваш фонд в плане контроля за соблюдением установленных Минздравом России норм и стандартов условий лечения в стационарах, обеспечения пациентов лекарствами?

– В этом году мы внедрили в практику комплексные проверки. В них участвуют не только специалисты ревизионной службы, но и эксперты качества, экономисты, а также специалисты отделов защиты прав застрахованных граждан и мониторинга лекарственного обеспечения. Это позволяет разносторонне проанализировать условия лечения и пребывания пациентов в стационарах, обеспечение их лекарственными препаратами и питанием. Подобный подход позволяет также выявлять и пресекать факты взимания денежных средств с больных.

Важная функция фонда – обеспечение контроля объемов, сроков, качества и условий пре­доставления медицинской помощи. Контроль качества проводится врачами всех специальностей, включенных в территориальный реестр экспертов на территории Татарстана. Отмечу, что реестр формируется фондом с учетом требований, установленных законодательством, к их образованию, стажу и опыту работы. Их численность – 247 человек. При проведении контроля фонд имеет право привлечь эксперта качества из другого субъекта Российской Федерации. Это делает экспертизу независимой и объективной.

В 2012–2013 годах оценены объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи каждому седьмому пациенту круглосуточного стационара, каждому десятому – дневного стационара и более 300 000 пациентов поликлиники.

Но число нарушений, выявляемых в ходе контроля качества, ежегодно растет. Они имеют место в двух из десяти случаев госпитализаций. Их количество в указанном периоде составило более 75 тысяч – преимущественно при оказании медицинской помощи в стационаре.

– А какие это нарушения?

– Более половины – 54 процента нарушений – невыполнение необходимых мероприятий в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи. 31 процент – нарушение порядков оформления и ведения медицинской документации. Общая сумма финансовых санкций по результатам контроля составила более 100 миллионов рублей, что, пожалуй, сопоставимо с бюджетом отдельно взятой центральной районной больницы.

• Наиболее часто допускаются такие нарушения, как оплата расходов, не предусмотренных программой ОМС, финансирование структурных подразделений, содержание которых должно осуществляться только на бюджетные средства, а также необоснованное начисление заработной платы и выплат стимулирующего характера сверх установленных законодательством норм…

Конечно, главная цель контроля – не финансовые санкции, а предупреждение нарушений, доступность медицинской помощи и удовлетворенность пациентов ее качеством.

До прошлого года фонд осуществлял ретроспективный контроль, подразумевающий плановую либо тематическую экспертизу медицинской документации уже после выписки пациента из больницы. В соответствии с действующими федеральными нормативными документами проведение очных экспертиз, то есть на момент пребывания пациента в стационаре, предусмотрено только по жалобам пациентов или их родственников на качество лечения.

Вместе с тем фондом в 2012 году внедрен тематический проспективный контроль в форме очных экспертиз. Во время лечения в стационаре пациент осматривается врачом-экспертом, изучаются история болезни, назначения, диагноз, и совместно с лечащим врачом обсуждается тактика диагностического и лечебного процесса. В случае выявления фактов взимания личных денежных средств за медицинскую помощь решается вопрос о возмещении медицинской организацией произведенных пациентом затрат.

– Что показали очные экспертизы?

– Мы провели очные экспертизы 3200 больных. Половине оказывалась медицинская помощь ненадлежащего качества, как правило, вследствие неисполнения утвержденных федеральных стандартов. Не проводились необходимые исследования: УЗИ, холтеровское мониторирование ЭКГ, спирометрия, рентгенография и так далее. Выяснилось, что в большинстве случаев нарушения допускались по причине незнания врачами новых стандартов. В связи с этим специалистами фонда проводилась информационно-разъяснительная работа. И, что важно, 76 процентов выявленных нарушений были оперативно устранены. Сумма предотвращенных финансовых потерь медицинскими организациями составила около 1,3 миллиона рублей.

– Выходит, при подобном контроле выигрывает не только больной, но и больница?

– Конечно. Больной получает медицинскую помощь надлежащего объема и качества, больница имеет возможность оперативно устранить дефекты и избежать финансовых санкций.

• 54 процента нарушений – невыполнение необходимых мероприятий в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. 31 процент – нарушение порядков оформления и ведения медицинской документации. Общая сумма финансовых санкций по результатам контроля составила более 100 миллионов рублей

Разумеется, объемы контроля сегодня слишком малы для достижения масштабных и эффективных результатов в улучшении качества медицинской помощи. Но, полагаю, за этим подходом будущее. С первого января текущего года соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, стало обязательным. Осуществляя контроль за соблюдением федеральных стандартов при шести социально значимых заболеваниях, таких как острый инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, бронхиальная астма, сахарный диабет, мы установили, что должным образом не выстроены механизмы их практической реализации.

– По каким критериям оценивается, выполнен федеральный стандарт или нет?

– Для этого фондом внедрены индикаторы качества, давно и успешно используемые за рубежом. Они помогают количественно измерить выполнение медицинских услуг, назначение лекарственных препаратов, которые включены в стандарты и имеют доказанную эффективность. В нынешнем году индикаторы качества оценены по 9174 случаям лечения. Так, например, в ходе оценки качества медицинской помощи больным сахарным диабетом на основании индикаторов было выявлено, что исследование гликолизированного гемоглобина, показанное всем без исключения пациентам с данным диагнозом, по факту проведено только 27 процентам больных. А это важнейший индикатор качества, который характеризует степень адекватности динамического наблюдения и терапии.

Или, например, следующий индикатор – доля инсультных больных, которым проведена магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга. В сосудистых центрах, специализирующихся на оказании медицинской помощи при инсультах, индикатор качества составил 54 процента – при том, что должен составлять сто процентов.

Использование индикаторов позволяет не только получить достоверную оценку лечебно-диагностического процесса, но и выявлять слабые звенья, препят­ствующие исполнению стандартов медицинской помощи. А значит, принимать управленческие решения, в том числе по пересмотру тарифов и способам оплаты медицинской помощи.

Важная задача контроля качества также – повышение эффективности расходов здравоохранения. Анализ проблем качества и доступности медицинской помощи позволяет находить наиболее эффективные способы оплаты. Так, например, в этом году, изучив работу станции скорой медицинской помощи в Набережных Челнах, эксперты фонда установили, что треть больных психическими расстройствами и расстройствами поведения не были диагностированы и не получали медикаментозную помощь. Аналогичные результаты получены при анализе работы бригад интенсивной терапии станций скорой медицинской помощи в городах Набережные Челны и Нижнекамск.

Установлено, что в 27 процентах случаев не соблюдался стандарт при оказании медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда или подозрением на него. Полученные результаты позволили сформировать тарифы, основанные на фактическом объеме оказания медицинской помощи.

Акцент в контроле делается на стационарное звено как наиболее затратный сектор, поскольку на него приходится около 60 процентов средств, выделяемых на здравоохранение.

– И какие нарушения связаны с этим сектором, то есть со стационарами?

– Это прежде всего необоснованные госпитализации и необоснованная лекарственная терапия. Наибольший удельный вес необоснованных госпитализаций приходится на инфекционные больницы и инфекционные отделения, их доля по результатам контроля качества в 2012–2013 годах составила 23 процента. Как следствие, при госпитализации без должных медицинских показаний имеет место необоснованная лекарственная терапия, которая выявлена в 41 проценте случаев. Результаты контроля говорят либо об избыточности количества инфекционных коек, либо о проблемах амбулаторного звена, часть объемов которого перекладывается на инфекционные койки. В любом случае такие факты недопустимы, тем более что затраты на стационарную помощь будут расти в связи с погружением в ОМС высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи.

Таким образом, сегодня контроль в сфере обязательного медицинского страхования следует рассматривать как симбиоз финансового менеджмента и медицинского аудита, который позволяет объективно определять насущные проблемы и адекватно их решать совместно с органами управления здравоохранением.

Ссылка на источник